Лактацидоз и гиперлактацидемическая кома

Это острое осложнение обусловлено резким увеличением содержания в крови молочной кислоты. Способствуют развитию лактатацидоза:

• инфекционные и воспалительные заболевания;
• массивные кровотечения;
• острый инфаркт миокарда;
• хронический алкоголизм;
• тяжелые физические травмы;
• хронические заболевания печени;
• недостаточность функции почек.

Особое место среди этиологических факторов занимает прием бигуанидов. Следует подчеркнуть, что при поражении печени или почек даже минимальная доза бигуанидов может вызвать лактатацидоз в результате накопления препарата в организме.

В основе патогенеза лактатацидоза — гипоксия. В условиях недостаточности кислорода происходит активация анаэробного пути гликолиза, что сопровождается накоплением избытка молочной кислоты. Его механизм такой: дефицит инсулина приводит к тому, что пировиноградная кислота переходит не в ацетил-коэнзим-А, как должно быть, а в лактат; в условиях гипоксии тормозится ресинтез лактата в гликоген.

Патогенез гиперлактацидемии при лечении бигуанидами связан с нарушением прохождения пировиноградной кислоты через мембраны митохондрий и ускорением превращения пирувата в лактат. В результате анаэробного гликолиза в тканях образуется много молочной кислоты, которая поступает в кровь. Из крови молочная кислота проникает в печень, там из нее образуется гликоген. Но образование молочной кислоты превышает возможности ее использования печенью для синтеза гликогена.

Клинические признаки обусловлены нарушением кислотно-щелочного равновесия. Ведущим синдромом является прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность.

Развитие комы очень быстрое, однако в качестве предшественников могут быть пищеварительные расстройства, боли в мышцах, стенокардитические боли. По мере нарастания ацидоза усиливаются боли в животе, имитирующие хирургические заболевания. Нарастает одышка, развивается коллапс, присоединяется дыхание Куссмауля. Нарушается сознание (сопор и кома) из-за гипотонии и гипоксии мозга.

Поставить диагноз лактатацидотической комы весьма непросто. Острое начало, дислептические расстройства, боли в области сердца у больного сахарным диабетом с поражением печени и почек могут служить вспомогательным тестом при постановке диагноза этого опасного для жизни состояния.

К лабораторным критериям диагностики следует отнести:

• увеличение содержания молочной кислоты в крови (более 1,5 ммоль/л);
• уменьшение бикарбонатов крови (ниже 2 ммоль/л);
• снижение резервной щелочности (ниже 50%);
• умеренная гипергликемия (12—14—16 ммоль/л) или нормогликемия;
• отсутствие ацетонурии;
• степень глюкозурии зависит от функционального состояния почек.

Неотложная помощь направлена в первую очередь на устранение ацидоза и борьбу с гипоксией.

Профилактика гиперлактацидемической комы состоит в предупреждении гипоксии и индивидуальном подходе в назначении бигуанидов больным сахарным диабетом.

Источник: журнал «Диабетик«, 1994 год.