Гиперхромные анемии

Начало: что такое цветовой показатель крови и какие бывают анемии.

Гиперхромные анемии (цветовой показатель выше 1.05) делятся на две разновидности:

1) мегалобластные (при мегалобластных анемиях по разным причинам нарушен синтез ДНК и РНК, поэтому в костном мозге появляются особого вида клетки — мегаблобласты):

• витамин В₁₂–дефицитная анемия,
• фолиеводефицитная анемия.

К мегалобластным анемиям также относят:

1. анемию при миелодиспластическом синдроме (МДС),
2. лекарственную анемию, вызванную разными препаратами:
   • 5-фторурацил (лечение злокачественных опухолей),
   • азатиоприн (лечение аутоиммунных заболеваний),
   • метотрексат (лечение злокачественных опухолей и ревматических заболеваний),
   • гидроксимочевина (лечение опухолей кроветворной ткани),
   • противосудорожные препараты (лечение эпилепсии),
   • зидовудин (лечение ВИЧ-инфекции).

2) немегалобластные (здесь синтез ДНК нормальный, а в костном мозге нет мегалобластов):

• при болезнях печени,
• алкоголизме,
• гипотиреозе (сниженной функции щитовидной железы),
• опухолях,
• апластической анемии (об этих анемиях читайте дальше в разделе нормохромных анемий),
• миелопролиферативных заболеваниях (полицитемия, лейкозы и др.). Название произошло от греч. myelos — спинной мозг, англ. proliferation — размножение.

На этой странице я расскажу только о мегалобластных анемиях:

• В₁₂–дефицитная анемия,
• фолиеводефицитная анемия,
• миелодиспластический синдром.

 

Витамин В₁₂–дефицитная анемия

Витамин B12 необходим для синтеза ДНК в клетках, поэтому от дефицита B12 в первую очередь страдают быстро обновляющиеся ткани — все клетки крови и эпителий желудочно-кишечного тракта (это напоминает острую лучевую болезнь, которая вызывается ионизирующим излучением). При нехватке B12 эритроцитов в крови становится мало, а гемоглобина в них — много. В костном мозге появляется большое количество мегалобластов (это крупные клетки, являющиеся далекими предками эритроцитов), поэтому В12–дефицитная и фолиеводефицитная анемия относятся к мегалобластным. Помимо поражения костного мозга и ЖКТ, нехватка витамина B12 также приводит к накоплению в организме токсической метилмалоновой кислоты, которая нарушает функционирование нервной ткани. [И здесь тоже можно провести любопытные параллели с острой лучевой болезнью: при высокой дозе облучения так же поражается головной мозг с развитием церебральной формы острой лучевой болезни].

Нормальный (I) и мегалобластный (III) тип эритропоэза.
Эритропоэз — образование эритроцитов.
Источник: http://bono-esse.ru/blizzard/Lab/Anemia/morfologia_kinetika_eritropoeza.html

В организме имеется значительный запас витамина В12, которого хватает на 3-5 лет. Однако всасывание этого витамина является сложным и многоступенчатым процессом. При резком нарушении всасывания развивается болезнь Аддисона-Бирмера (В12–дефицитная анемия). Лечить эту анемию раньше не умели, течение было неблагоприятным и через некоторое время из-за падения гемоглобина до 30–40 г/л всё заканчивалось комой и смертью больного, поэтому анемию назвали злокачественной (пернициозной).

Частота В12-дефицитной анемии увеличивается с возрастом — от 0.1% у молодых до 4% лиц старше 75 лет. Причин дефицита витамина B12 много, но самая частая — атрофический гастрит (воспалительные изменения в слизистой оболочке желудка с уменьшением ее массы, объёма и выполняемых функций).

Для дефицита В12 характерно поражение нервной системы в виде фуникулярного миелоза (это дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга) с развитием нарушений чувствительности [онемение, покалывание, чувство жара] и постепенным распространением от пальцев ног и рук к туловищу, а затем с присоединением двигательных нарушений [слабость мышц ног и рук, недержание мочи и кала, апатия, депрессия, психозы]).

Обратите внимание, что у большой части пациентов (28–40%) дефицит витамина В12 проявлется ТОЛЬКО поражением нервной системы, то есть единственным признаком дефицита В12 являются неврологические и психиатрические симптомы. При отсутствии лечения через несколько месяцев эти нарушения станут необратимыми. Поскольку дефицит витамина B12 широко распространен (до 4% среди лиц старше 75 лет), нетрудно догадаться, что многие больные не получают необходимой помощи своевременно, хотя лечение очень простое и дешевое — инъекции витамина B12 подкожно, внутримышечно или внутривенно. Рекомендуется проверять на дефицит витамина B12 всех пациентов психиатрических стационаров и всех людей старше 65 лет.

До сих пор не создан диагностический тест, являющий «золотым стандартом» диагностики B12-фолиеводефицитной анемии.

Предварительный диагноз B12-фолиеводефицитной анемии ставится на основании:

• общего анализа крови (гиперхромная анемия, нет ретикулоцитоза [повышенного уровня ретикулоцитов], число лейкоцитов и тромбоцитов также снижено),
• мазка периферической крови (неравномерность размера и дефекты развития эритроцитов),



Картина периферической крови при B12-фолиеводефицитной анемии.

• клинических данных:
  1. симптомы анемии и обострение кардиологических проблем (выше риск инфаркта миокарда и инсульта), ведь болеют чаще всего старые люди;
  2. поражение ЖКТ: боль, жжение в языке, снижение аппетита, похудение;
  3. неврологические симптомы: «мурашки по телу» (парестезии), скованность ног, неустойчивость, спастическая походка;
  4. психиатрические симптомы: неуравновешенность, изменение личности, снижение памяти, слабоумие, психозы, депрессия.

По возможности в крови определяют концентрацию витаминов B12 и B9, но их уровень мало специфичен, поскольку может повышаться и снижаться при разных состояниях (болезни печени, прием контрацептивов и др.). В сложных случаях делают пункцию грудины (мазок костного мозга), но эта процедура не является рутинным (простым, обыденным) исследованием.

До сих пор окончательный диагноз B12-фолиеводефицитной анемии ставится по результатам пробного лечения. Сперва назначается витамин B12 (цианокобаламин = оксикобаламин). Если на 2-14-й день лечения в крови резко увеличивается число ретикулоцитов (ретикулоцитарный криз) с пиком на 5-8-й день, то ставится окончательный диагноз B12-дефицитной анемии. Если такого криза нет, лечение продолжают фолиевой кислотой (см. рисунок). Категорически запрещается начинать лечение с фолиевой кислоты, поскольку это может усилить поражение нервной системы. Также нельзя начинать пробное лечение перед планируемой пункцией костного мозга, поскольку установлено, что для исчезновения мегалобластоза в костном мозге и нарастания уровня ретикулоцитов в крови достаточно всего одной инъекции витамина B12, B9 или преднизолона.

Алгоритм диагностики мегалобластных анемий.
Источник: Л. Б. Филатов «Анемии (клиника, диагностика, лечение)».

Пробное лечение витамином B12 является в современной медицине ярким примером древнего принципа «diagnosis ex juvantibus» (экс ювАнтибус, от лат. ex — исходя из, juvanus — помогающий), то есть диагностики по результатам лечения. Этот принцип «авось поможет» является вынужденной мерой, применяемой при значительных диагностических затруднениях и условии, что лечение не навредит пациенту. Этиология заболевания подтверждается эффективностью этиотропного лечения.

 

Фолиеводефицитная анемия

Второе название фолиевой кислоты — витамин B9. Дефицит фолиевой кислоты тоже характерен для пожилых людей:

• в 65-74 года — у 10%,
• у лиц старше 75 лет — в 20%.

Разумеется, часть пациентов с дефицитом витамина B9 имеет сопутствующий дефицит B12. Стандартных запасов фолиевой кислоты в организме достаточно на 4 месяца.

Обе анемии (В12– и фолиеводефицитная) практически не отличимы друг от друга, за исключением единственной особенности — поражение нервной системы в виде фуникулярного миелоза характерно только для дефицита В12.

Итак, лечение дефицита фолиевой кислоты можно начинать, только будучи уверенным, что нет дефицита витамина B12. При правильном лечении фолиевой кислотой ретикулоцитарный криз развивается через 5–8 дней от начала лечения.

 

Понятие о миелодиспластическом синдроме

На схеме диагностики мегалобластных анемий указан также миелодиспластический синдром. Что это такое?

Кроветворение (гемопоэз) делится на лимфопоэз (образование лимфоцитов — разновидности лейкоцитов) и миелопоэз (образование всех остальных форменных элементов крови). Дисплазия — нарушение развития.

Миелодиспластический синдром — это нарушение образования в костном мозге будущих клеток крови, в основе которого лежит генетическая поломка в одной из стволовых кроветворных клеток. В результате мутантная кроветворная клетка из разряда «бластных» (см. рисунок) получает какое-то преимущество перед остальными, активно делится и постепенно ее ущербные, но долгоживущие потомки целиком «заполняют» костный мозг, вытесняя все остальные нормальные клеточные линии. [Вам это ничего из жизни не напоминает?] В будущем, по мере накопления «свежих» генетических мутаций, миелодиспластический синдром может трансформироваться в острый лейкоз (злокачественная опухоль кроветворной системы с увеличением количества «бластных» клеток в костном мозге).

Этапы нормального кроветворения.

Миелодиспластический синдром возникает обычно у пожилых людей (60-85 лет). Средняя заболеваемость составляет 3-4 новых случая на 100 тыс. населения в год (среди людей старше 70 лет — 15 случаев на 100 тыс.)

Если вы хотите узнать больше про миелодиспластический синдром, рекомендую ознакомиться с понятной брошюрой «Сущность миелодиспластических синдромов» (PDF, 350 кб), созданной в 2002 году Международным фондом апластическoй анемии и МДС. Она предназначена специально для пациентов и членов их семей.

Далее: нормохромные анемии.