molodnews.ruК особенностям клинического течения первичного сифилиса в настоящее время относится удлинение инкубационного периода от 3—4 до 4—5 нед, развитие множественных шанкров (от 2 до 25) у 30—69,5 % больных, более частая регистрация язвенных, герпетических, гигантских неязвенных шанкров (40—66,1 % случаев). Чаще обнаруживаются шанкры в виде баланита и баланопастита без уплотнения тканей у их основания, осложненные гнойной инфекцией, что приводит к развитию фимоза, парафимоза, баланопостита (8—11,7 % случаев), появлению болей экстрагенитальной локализации (слизистая оболочка рта у женщин и анальная область у мужчин в 2—10,8 % случаев).
Регионарный склераденит не отмечается у 4,4—9,3 % больных (раньше 1 %) и редко диагностируется дорзальный лимфангит (у7-8 % больных, раньше у 39,2%). заслуживают внимания сообщения отдельных исследователи, указывающих на некоторое сокращение средней продолжительности первичного периода сифилиса и удлинение времени возникновения положительных стандартных серологических реакций.
Диагностика первичного сифилиса
Диагноз ставится на основании клинической картины, при обнаружении бледных трепонем в отделяемом первичной сифиломы или в пунктате регионарного склераденита, в результате постановки серологических реакций и данных конфронтации (обследование предполагаемого источника заражения).
Необходимо дифференцировать первичную сифилому от эрозивного баланопастита, пузырькового лишая, мягкого шанкра, раковой язвы, чесоточной эктимы, туберкулезной нивы, острой язвы вульвы Чапины — Липшютца, дифтерийной язвы, шанкриформной пиодермии, гонорейных и трихомонадных язв и эрозий, болезни Боровского, тромбофлебита вен венечной борозды и молниеносной гангрены полового члена.
Постановка диагноза сифилиса требует обязательного лабораторного подтверждения.
Исследование на бледную трепонему проводится при диагностике первичного, вторичного свежего и рецидивного и раннего врожденного сифилиса. Материалом для исследования служат тканевая жидкость (серум), получаемая при раздражении поверхности эрозивной или язвенной первичной сифиломы, мокнущих эрозивных папул, а также содержимое пузырей при раннем врожденном сифилисе или пунктат лимфатических узлов.
Перед взятием серума поверхность эрозии или язвы дважды осторожно протирают ватой, пропитанной стерильным физиологическим раствором. Если первичные аффекты загрязнены или до обследования проводилась прижигающая, дезинфицирующая терапия, перед взятием материала необходимо прикладывать примочки с физиологическим раствором поваренной соли в течение 12—24 ч. Иногда рекомендуется за 2—3 ч до исследования наложить на 15—20 мин примочку с гипертоническим раствором хлорида натрия (10%-ным), а затем с изотоническим раствором. Потом осторожно ближе к периферической зоне шанкра или папулы поглаживать поверхность очага прокаленной и остуженной платиновой петлей или лопаточкой. Через 30-40 с появляется тканевая прозрачная или слегка опалесцирующаяжидкость, которую наносят на чистое обезжиренное тонкое без царапин предметное стекло (его хранят в смеси Никифорова) и плотно накрывают покровным стеклом, не оставляя пузырьков воздуха. Рекомендуется брать материал из разных участков шанкра. Если капля тканевой жидкости небольшая, то к ней добавляют немного теплого стерильного физиологического раствора хлорида натрия.
Из папул и розеол серум можно получить после скарификации скальпелем и последующего раздражения. При недостаточном выделении тканевого сока эрозию или язву сдавливают с краев двумя пальцами (в резиновых перчатках) несколько раз до появления серума. При отрицательных результатах поверхность сифилидов повторно очищают физиологическим раствором и повторяют исследование в течение нескольких дней. У больных с труднодоступными язвами, эрозиями (фимоз, эндоуретральный шанкр), при осложненных вторичной инфекцией шанкрах, а также при большом количестве в материале вульгарных трепонем прибегают к пунктированию регионарных лимфатических узлов.
Пункцию проводят в положении лежа с соблюдением правил асептики и антисептики. Исследователь тщательно моет руки, протирает их спиртом и смазывает кончики пальцев раствором йода. У больного сбривают волосы в области лимфатического узла, кожу протирают спиртом и раствором йода. Лимфатический узел фиксируют указательным и большим пальцем левой руки, а правой рукой берут стерильный двухграммовый хорошо протертый, не пропускающий воздуха шприц. Иглой с круто срезанным острием прокалывают кожу; продвинув иглу немного внутрь, вводят ее в кортикальный слой узла, затем медленно вынимают, отсасывая тканевый сок. Каплю его смешивают с находящейся на предметном стекле каплей теплого стерильного физиологического раствора, покрывают покровным стеклом и микроскопируют. Можно ввести в лимфатический узел 0,2—0,3 мл физиологического раствора и после легкого массирования произвести аспирацию, а также пунктировать заэпителизировавшиеся твердые шанкры, прокалывая их плотную часть и отсасывая содержимое, которое потом микроскопируют.
Микроскопическое исследование приготовленных препаратов проводят в темном поле микроскопа, получаемом путем замены обычного конденсора Аббе параболоид-конденсером или кордиоид-конденсером. При их отсутствии можно воспользоваться методом Архангельского. Между линзами конденсера помещают кружок черной фотографической бумаги размером с 15-копеечную монету с четырьмя ножками длиной 2 мм. Осветителями микроскопа служат обычная электрическая лампа в 120—200 Вт в металлическом футляре или осветитель ОИ-19. Препарат рассматривается при помощи системы через окуляр 7 или 10 и объектив 40. Перед исследованием на верхнюю линзу конденсера пипеткой наносится капля дистиллированной воды.
Бледную трепонему дифференцируют от других трепонем (рефрингенс, щечная, зубная и т. д.).
- Treponema refringens — короткая, грубая, толстая, с неравномерными широкими 5—8 завитками с клювовидными концами. Движения ее беспорядочные, энергичные. Обнаруживается в области половых органов.
- Treponema bucalis — грубая, толстая, завитки плоские, неправильные, концы тупые, движения беспорядочные.
- Treponema dentis — короткая, имеет 4—6 заостренных завитков (напоминающих зубцы пилы), ярко светится в темном поле.
- Treponema microdentium — длинная, тонкая, завитки плоские, неравномерные (иногда их 2—3), движения активные и беспорядочные. Очень напоминает бледную трепонему, возбудителей фрамбезии и пинты, встречающихся в субтропических и тропических странах.
Наиболее надежным методом нахождения бледной трепонемы является исследование ее в нативном препарате в темном поле микроскопа. При сравнении результатов микроскопирования бледных трепонем в темном поле (приняв их за 100 %) с другими методами установлено, что после окраски материала по Романовскому — Гимзе (с фиксацией осмиевой кислотой) бледные трепонемы обнаруживали в 60—70 % случаев, после серебрения по Фонтано — в 35, после обработки 2%-ным раствором колларгола — в 30 и после окраски по Бурри — в 7 % случаев.
===================================
Вы читаете пособие по сифилису, написанное профессором БГМУ Н. З. Яговдиком.
Смотрите ближайшие разделы:
Осложнения и гистопатология первичной сифиломы
Лимфаденит и серореакции при первичном сифилисе
Особенности клинического течения первичного сифилиса в настоящее время
Вторичный период сифилиса
Пятнистый и папулезный сифилиды при вторичном сифилисе