Антибактериальная терапия острой респираторной патологии в практике участкового педиатра

Антибактериальная терапия представляет собой сложную проблему, особенно для врача поликлинического профиля, перед которым всегда стоит трудный выбор эмпирических средств.

При проведении антибактериальной терапии взаимодействуют 3 фактора: возбудитель, антибиотик, макроорганизм. С целью успешного лечения инфекционного процесса, в т.ч. инфекций верхних дыхательных путей у детей, должен быть выбран тот антибактериальный препарат, который удовлетворяет следующим основным условиям:

• высокая активность против всех вероятных возбудителей или против выделенного возбудителя;
• способность проникать в инфекционный очаг;
• высокая степень безопасности;
• хорошая переносимость;
• множественные пути метаболизма и выведения из организма ребенка.

Учитывая современный спектр антибиотиков, в амбулаторной практике необходимо применять препараты для перорального приема с высокой биодоступностью; при этом воздействие на микрофлору кишечника должно быть минимальным.

Цель настоящего исследования — оценка результатов антибактериальной терапии при острых респираторных заболеваниях в поликлинических условиях.

Проведен анализ амбулаторных карт 424 детей в возрасте 1-3 лет (средний возраст 1 год 6 месяцев), обратившихся к участковому педиатру по поводу различных заболеваний: ОРВИ, ОРЗ, ангины, острого среднего отита, острого бронхита, пневмонии. Исследование включало анализ заболеваемости, частоты назначение антибиотиков, их дозировок, методов введения и продолжительности терапии. Учитывали нежелательные лекарственные реакции и результаты бактериологического исследования, но последние данные не были отражены ни в одной амбулаторной карте.

Преобладающими заболеваниями дыхательных путей во всех поликлиниках были ОРВИ — 47,4% и ОРЗ — 41,7% (всего 89,1%), далее острый бронхит (15,8%), острый средний отит (3,3%), на долю пневмоний и других инфекций приходилось менее 1% случаев.

Обращает на себя внимание, что педиатры не всегда делают различия между ОРВИ и ОРЗ, что должно обосновывать тактику лечения (в нашем исследовании — при применении антибиотиков). Так, в одной из поликлиник преимущественным диагнозом было ОРЗ и не отмечено ни одного случая ОРВИ у детей 1-го года жизни.

Несмотря на преимущественное поражение верхних дыхательных путей (ОРЗ и ОРВИ) в 80% случаев были использованы антибактериальные препараты; при остром бронхите, а также пневмонии антибиотики назначались всем детям.

При респираторных инфекциях наиболее часто применяли препараты пенициллинового ряда — 46%, причем предпочтение отдавалось пероральным формам ампициллина, реже принимали пенициллин per os. Амоксициллин назначался в единичных случаях, а современные сочетания амоксициллина с клавулановой кислотой или сульбактамом практически не встречались. Средняя суточная доза ампициллина составляла 100 мг/кг, у 36% детей — 50-70 мг/кг.

На втором месте по частоте применения оказался ко-тримоксазол под различными торговыми названиями (бисептол, гросептол, лидаприм и др.) — 35,3%. Средняя суточная доза ко-тримоксазола во всех поликлиниках составила 4 мг/кг (по триметоприму) и менее.

В 7% случаев применяли фурагин и фурадонин.

Цефалоспорины назначались в основном орально (цефалексин) — 4,1%.

Макролиды (преимущественно эритромицин) использовались в 2,6% случаев.

В структуре назначаемых антибиотиков сохранялись такие препараты, как хлорамфеникол, ампиокс. Практически во всех поликлиниках при остром бронхите и пневмонии внутримышечно вводились гентамицин (10,9%), линкомицин (7,3%), реже аминопенициллины или ампициллин в сочетании с гентамицином.

В ряде случаев после первого курса антибактериальной терапии приходилось проводить второй (чаще всего использовали бисептол или гентамицин).

Средняя длительность лечения антибиотиками составила 5 дней при ОРВИ-ОРЗ, до 8 дней при остром бронхите, до 14 дней при пневмонии.

Среди побочных явлений при применении бисептола или ампициллина очень редко упоминались сыпь, диарейный синдром, который в некоторых случаях расценивался как проявление острых клинических инфекций и обуславливал назначение второго курса антибактериальных средств — при этом препаратом выбора был фуразолидон.

Таким образом, мы выявили поразительную разницу в рекомендациях по назначению антибиотиков, особенно при лечении ОРВИ-ОРЗ. Теоретически большинство врачей знает и понимает нецелесообразность антибактериальной терапии при этой патологии, однако на практике под влиянием различных причин (профилактика осложнений, ранний возраст, административные установки и др.) антибактериальные препараты назначаются, причем проводятся короткие курсы терапии (до 5 дней) с использованием уменьшенных доз. К сожалению, не учитывается преимущественный спектр возбудителей респираторных заболеваний у детей. Как известно, наиболее часто «домашними» возбудителями являются вирусы (80-95% по данным литературы); среди бактериальных агентов — пневмококк (30-40%), гемофильная палочка и моракселла катаралис (12-15%); реже атипичные возбудители (микоплазма, хламидии), очень редко стафилококк (10%) и грибы.

Анализ полученных данных выявил необоснованно широкое назначение антибиотиков при инфекциях вирусной природы (ОРВИ, острый бронхит). Не имея в своем арсенале тестов для экспресс-диагностики бактериальных инфекций (а в поликлинических условиях хотя бы стрептококковых), педиатры «перестраховываются». Они забывают, что широкое применение антибиотиков ведет к развитию лекарственной устойчивости, что мы видим на примере ко-тримоксазола (в нашем небольшом исследовании), после применения которого требовался второй курс антибиотиков. Не имея возможности по данным амбулаторных карт проследить микробный спектр возбудителей, можно отметить, что, по данным литературы, устойчивость к ко-тримоксазолу составляет почти 42%.

Также обращает на себя внимание несоблюдение рекомендаций по дозировке препаратов (чаще это касалось ампициллина). В некоторых случаях его доза составляла 30-50 мг/кг/сут, что, в свою очередь, ведет не к элиминации возбудителя, а к развитию его резистентности.

Третий аспект — выбор стартовой терапии. Здесь можно отметить широкое назначение ко-тримоксазола (35,3% при ОРЗ-ОРВИ) — препарата с очень высоким риском побочных явлений в виде реакций, объединяемых под названием «слизисто-кожный фебрильный синдром» (сыпь, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайела, фебрилитет). В международной практике не допускается применение ко-тримоксазола у детей с ОРВИ и бронхитами, назначение его целесообразно только больным с острым средним отитом «при наличии серьезных оснований для его предпочтения перед монотерапией».

Наиболее часто используемые пенициллиновые препараты (46% всех назначений) были представлены в 80% случаев ампициллином, который обладает низкой биодоступностью, зависимостью от приема пищи, коротким периодом полувыведения. Этих свойств лишен амоксициллин, который применялся крайне редко. Учитывая выработку рядом микробов (гемофильной палочкой, стафилококками и другими ко-патогенами) ?-лактамаз, следует отдавать предпочтение так называемым «защищенным пенициллинам» — амоксициллину в сочетании с клавулановой кислотой или сульбактамом (амоксиклав, уназин).

Не оправдано назначение при инфекциях верхних дыхательных путей оксациллина или ампиокса, так как стафилококки не являются преимущественными возбудителями этих инфекций, а по действию на гемолитические стрептококки и пневмококки оксациллин значительно уступает феноксиметилпенициллину и амоксициллину.

Макролиды, назначаемые примерно в 3% случаев, чаще всего были представлены эритромицином. Несомненно, препараты этой группы должны применяться шире, особенно учитывая их действие на атипичные возбудители. Предпочтение должно отдаваться современным препаратам — азитромицину, рокситромицину, мидекамицину, которые обладают лучшей переносимостью и фармакокинетикой.

Широкое использование гентамицина и линкомицина в амбулаторных условиях объясняется только удобной частотой применения, но никак не оправдано ни с клинических, ни с микробиологических позиций. Гентамицин неактивен против гемофильной палочки, пневмококка, ?-гемолитического стрептококка группы А. Линкомицин вызывает тяжелые побочные явления, в т. ч. псевдомембранозный колит. Сочетанное применение антибактериальных препаратов (пенициллин + гентамицин) возможно, но вряд ли оправдано в амбулаторных условиях при наличии достаточного выбора средств, более приемлемых как по спектру действия, так и по способу введения.

16,6% детей (преимущественно первых трех лет жизни) получали антибиотики парентерально (основной диагноз — острый бронхит) до момента выздоровления. Однако при этом врачи не учитывают, что преимущественными возбудителями бронхита являются вирусы; ни у одного больного не было отмечено тяжелого состояния; небольшая длительность курса (5-6 дней) вызывает сомнения в обоснованности парентерального применения антибиотика.

Таким образом, проведенное исследование выявило однотипные тенденции к назначению антибиотиков:

• во-первых, это необоснованно широкое их применение;
• во-вторых, выбор устаревших или потенциально опасных препаратов;
• в-третьих, нерациональный способ введения;
• в-четвертых, необходимо оценивать экономические расходы (бесплатный отпуск лекарств детям до 3-х лет, затраты на шприцы, оплата труда медперсонала).

Для решения задач рациональной антибактериальной терапии наряду с общим сокращением применения антибиотиков при респираторных инфекциях при необходимости их назначения следует делать акцент на такие препараты, как амоксициллин, защищенные пенициллины, современные макролиды, цефалоспорины 2-го поколения, которые отличает достаточная микробиологическая активность, хорошая переносимость и высокая комплаентность. Эмпирические схемы антибактериальной терапии острой внебольничной пневмонии приведены в табл. Профилактическое применение противогрибковых препаратов не оправдано.

Таблица.
Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии

Возраст, форма	Этиология	Стартовый препарат	Замена при неэффективности
1-6 мес., типичная (фебрильная, с инфильтративной тенью)	E. coli, другие энтеробактерии, стафилококк, реже пневмококк и Н. influenzae типа ?	Внутрь: защищенный пенициллин. Внутривенно, внутримышечно: ампициллин + оксациллин, защищенный пенициллин или цефазолин + аминогликозид	Внутривенно, внутримышечно: цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, другой аминогликозид линкомицин, ванкомицин, карбопенем
1-6 мес., атипичная (афебрильная с диффузным процессом на рентгенограмме)	Ch. trachomatis, реже P. carinii, возможно, M. hominis, U. urealyticum	Внутрь: макролид	Внутрь: ко-тримоксазол
6 мес.— 6 лет, типичная, неосложненная (с гомогенной тенью на рентгенограмме)	Пневмококк(один или в ассоциации с бескапсульной Н. influenzae), реже Н. influenzae типа ?	Внутрь: амоксициллин, феноксиметилбензатинпенициллин (оспен), макролид	Внутрь: защищенный пенициллин, цефалоспорин II поколения. Внутривенно, внутримышечно: пенициллины, цефалоспорин II-III поколения
6-15 лет, типичная, неосложненная (с гомогенной тенью на рентгенограмме)	Пневмококк	Внутрь: амоксициллин, феноксиметилбензатинпенициллин (оспен), макролид	Внутрь: защищенный пенициллин, цефалоспорин II поколения. Внутривенно, внутримышечно: пенициллин, линкомицин, цефазолин
6-15 лет, атипичная, неосложненная (с негомогенной тенью на рентгенограмме)	М. pneumoniae Ch. pneumoniae	Внутрь: макролид	Внутрь: доксициклин (дети старше 12 лет)
6 мес.-15 лет, осложненная плевритом или деструкцией	Пневмококк, H. influenzae типа ?, редко стрептококк	Внутривенно, внутримышечно: пенициллин, ампициллин, цефалоспорин II поколения	Внутривенно, внутримышечно: аминогликозид+ цефазолин, цефалоспорин II поколения, левомицетин

При неосложненных ОРВИ (рините, назофарингите, вирусном тонзиллите, конъюнктивите, бронхите, трахеите, ларингите, герпесе) системные антибиотики не показаны. Применение антибиотиков при неосложненных ОРВИ возможно в случае рецидивирующего отита в анамнезе; у детей до 6 мес. с неблагоприятным преморбидным фоном (выраженная гипотрофия, рахит, пороки развития и др.); при наличии клинических признаков иммунодефицита.

Системная антибактериальная терапия у детей с ОРЗ показана при наличии гнойных осложнений (гнойный синусит, гнойный лимфаденит, паратонзиллярный абсцесс, нисходящий ларинготрахеит); ангины (стрептококковой, анаэробной); острого среднего отита; синусита (при наличии клинических и рентгенологических изменений в пазухах через 10-14 дней от начала ОРВИ); подозрении микоплазменной и хламидийной этиологии бронхита и пневмонии, а также при признаках вероятной бактериальной пневмонии.

Продолжать антибактериальную терапию необходимо только в случае клинического улучшения. При ОРЗ следует ожидать эффекта не более 36-48 часов от начала лечения. При его отсутствии в течение этого срока необходимо назначить альтернативные препараты (табл.). Длительность лечения должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя, полезно руководствоваться правилом: терапию продолжать по крайней мере 2 дня после наступления эффекта, и при появлении первых признаков улучшения стремиться перейти на оральное введение препаратов.

При тяжелом течении и возникновении осложнений показана госпитализация и назначение антибактериальных средств с учетом ранее проводимой терапии.

Галькевич Н. В.
БелМАПО.

Опубликовано в журнале «Медицинская панорама» № 2 за февраль 2004 года.

Еще по теме:

• Что называют ОРЗ и чем плохо неоправданно частое применение антибиотиков
• Отличия вирусных и бактериальных инфекций