№ 9. Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов) и их классификация

Вы читаете цикл статей о гипотензивных (антигипертензивных) препаратах. Если вы хотите получить более целостное представление о теме, пожалуйста, начните с самого начала: обзор гипотензивных средств, действующих на нервную систему.

Антагонисты кальция (сокращенно — АК) — важная группа препаратов в кардиологии. В первую очередь они используются для лечения артериальной гипертензии (АГ). Антагонисты кальция имеют и другое название (синоним) — блокаторы кальциевых каналов (сокращенно — БКК). Понятие БКК используется реже по сравнению с АК. Обязательно запомните, что БКК — то же самое, что и АК.

Механизм действия антагонистов кальция

В мебранах клеток нашего организма есть несколько типов кальциевых каналов, которые способны пропускать ионы Ca²⁺ в одном направлении (внутрь клетки или наружу). Кальциевые каналы бывают нескольких типов. Все применяемые в кардиологии антагонисты кальция действуют только на медленные каналы L-типа, которые находятся в поперечно-полосатых мышечных клетках миокарда (как в проводящих клетках, так и в сократительных) и в гладких мышцах кровеносных сосудов. Кальциевые каналы активируются катехоламинами (адреналин, норадреналин). Таким образом, для нормальной работы кальциевых каналов одновременно требуются ионы кальция и (нор)адреналин, поэтому одновременное использование антагонистов кальция и бета-адреноблокаторов чревато излишним угнетением деятельности кальциевых каналов (в отношении кровеносных сосудов это не так страшно, но двойное действие на миокард может привести к замедлению атривентрикулярной проводимости с развитием AV-блокады разных степеней).

Антагонисты кальция (греч. anti — против, agon — борьба; дословный перевод — борцы с кальцием) блокируют поступление кальция по кальциевым каналам в клеточных мембранах из межклеточного пространства в мышечные клетки сердца и кровеносных сосудов. Кальций необходим для сокращения мышечной клетки. Чем выше концентрация кальция в клетке, тем выше сила сокращения.

Препараты кальция (например, хлорид кальция) запрещено вводить внутримышечно из-за опасности неконтролируемого сильного и длительного сокращения мышц, которое приведет к пережатию кровеносных сосудов и некрозу (омертвению) мышцы с образованием абсцесса (большого гнойника). Препараты кальция разрешается вводить только внутривенно.

Благодаря энергозатратной работе по удалению ионов кальция из клетки концентрация Ca²⁺ снаружи в 25 раз выше, чем внутри клетки (речь идет о сердце). Ионы кальция из-за разницы концентраций постоянно стремятся всеми правдами и неправдами попасть внутрь клетки. В конце мышечного сокращения ионы кальция активно удаляются из клетки ионными насосами против разницы концентраций, что требует затрат энергии (АТФ).

Здесь уместно вспомнить и механизм трупного окоченения. Оно является достоверным признаком смерти, относится к ранним трупным изменениям и заключается в затвердевании и тугоподвижности мышц трупа. После смерти прекращается доставка кислорода к клеткам, АТФ больше не образуется. Ионы кальция постепенно просачиваются внутрь клетки из-за разницы концентраций. При этом кальций не может быть удален из клетки ионными насосами, т.к. это энергозависимый процесс. В результате через несколько часов после смерти концентрация кальция внутри мышечных клеток пассивно вырастает до нужного уровня, и начинается трупное окоченение. Оно достигает максимума через сутки после смерти и потом начинает постепенно ослабевать из-за ферментативного разрушения мышечных белков. Если же перед смертью были судороги, то прижизненное сокращение мышц сразу переходит в посмертное окоченение.

Потребление кальция с пищей и артериальное давление

Исследования ученых показали, что диета, богатая кальцием (например, с большим потреблением молочных продуктов), способна снизить уровень артериального давления на 3-5 мм ртутного столба. Считается, что гормоны, повышающие уровень кальция в организме (паратиреоидный гормон, атриопептид, а также витамин D3), повышают также и артериальное давление с помощью сужения сосудов и активации симпатоадреналовой системы. Богатая кальцией диета по механизму обратной связи уменьшает уровень этих гормонов, а следовательно, и уровень артериального давления. Однако эффект богатой кальцием диеты заметен лишь у людей с низким исходным уровнем кальция в крови.

Исследования на животных показали, что чрезмерный уровень кальция в крови тоже способен привести к артериальной гипертензии.

Классификация блокаторов кальциевых каналов

Обычно используется классификация по химическому строению, но она сложновата для запоминания (например, дигидропиридиновые препараты), поэтому я упрощенно предпочитаю делить блокаторы кальциевых каналов, использующиеся в кардиологии, на 2 группы по препаратам-родоначальникам и общим свойствам:

№ 1. Группа верапамила (препараты действуют на как мышечную ткань сердца, так и на сосуды):

• верапамил (единственный доступный препарат группы),
• галлопамил (отсутствует в аптеках России и Беларуси согласно поиску по аптекам на сайтах poisklekarstva.ru или tab.by),
• дилтиазем (есть в аптеках. По химическому строению отличается от верапамила и галлопамила, но по своим свойствам относится в эту группу),
• клентиазем (отсутствует в аптеках РФ и РБ, по химическому строению похож на дилтиазем).

 
№ 2. Группа нифедипина, или дигидропиридиновые препараты (действуют лишь на гладкие мышцы кровеносных сосудов):

• нифедипин (родоначальник группы),
• амлодипин, лерканидипин (это современные препараты нового поколения с кратностью приема 1 раз в сутки),
• фелодипин, нимодипин (зарегистрированы в РФ, но отсутствуют в РБ),
• нитрендипин, лацидипин, никардипин, исрадипин (все они отсутствуют в аптеках РФ и РБ).

 
Из всей классификации БКК неспециалистам желательно знать три главные вещи (дальше я расскажу подробнее):

1. различия в точках приложения лекарств (сердце или сосуды) приводят к большим различиям в побочных эффектах и противопоказаниях,
2. препараты из группы верапамила действуют как на миокард, так и на сосуды, поэтому они НЕсовместимы (!) с бета-адреноблокаторами,
3. препараты из группы нифедипина (дигидропиридиновые производные) действуют только на сосуды, поэтому сочетание с бета-адреноблокаторами возможно и даже рекомендуется в случае нифедипина.

Если подходить строго научно, то у верапамила влияние на гладкие мышцы сосудов превышает влияние на миокард в 1.4 раза, у дилтиазема — в 7 раз и у нифедипина — в 14 раз. Поэтому верапамил сильнее всех остальных АК действует на миокард, дилтиазем упрощенно относят в группу верапамила, а действием нифедипина на миокард пренебрегают из-за его незначительности.

Сравнение антагонистов кальция с бета-адреноблокаторами

По своему действию блокаторы кальциевых каналов похожи на бета-адреноблокаторы, но их эффекты зависят от того, какая это группа препаратов (группа верапамила или нифедипина). Кальциевые каналы L-типа могут пропускать кальций в клетку только после их активации катехоламинами (адреналин, норадреналин). Это значит, что совместное применение БКК и бета-адреноблокатора потенцирует (резко усиливает) эффект каждого препарата по отдельности. Для группы верапамила это сочетание достаточно опасно. Верапамил и дилтизем никогда не должны назначаться одному пациенту параллельно с бета-блокаторами из-за риска серьезного нарушения предсердно-желудочковой проводимости (AV-блокада) и остановки сердца.

В отличие от бета-адреноблокаторов, все антагонисты кальция:

• не суживают бронхи и потому безопасны в применении у пациентов с бронхиальной астмой,
• не ухудшают липидный профиль крови (т.е. не увеличивают содержание холестерина и триглицеридов в крови), в некоторой степени снижают вязкость крови.

Интересно знать

К антагонистам кальция L-типа относят также препараты, расширяющие мозговые сосуды: циннаризин, флунаризин. В аптеках продается только первый препарат (циннаризин), который улучшает кровообращение в головном мозге и уменьшает головную боль, шум в ушах, повышает устойчивость нервных клеток к недостатку кислорода. Циннаризин действует преимущественно на мозговые сосуды и почти не влияет на уровень АД и ЧСС. Назначается при атеросклерозе сосудов головного мозга, для лечения ишемических инсультов, вестибулярных нарушений (головокружение, шум в ушах и др. из-за проблем во внутреннем ухе), нарушений периферического кровообращения (т.е. в конечностях).

Далее: № 10. Антагонисты кальция: особенности верапамила и дилтиазема.