Семейный врач в Нидерландах

На этом блоге стало традицией критиковать отечественную медицину. Это делают как медработники, так и пациенты. В свою очередь, чиновники от медицины «постоянно совершенствуют» качество оказания медпомощи (по крайней мере, так пишут в газетах). Но здравоохранение — особая область, где любые изменения нужно тщательно продумывать. В результате мы часто топчемся на месте и берем числом, а не умением. Вы уже читали про работу белорусского участкового врача, а сегодня я предлагаю почитать статью про семейного врача в Нидерландах (Голландии) от Валентина РУСОВИЧа, председателя Белорусской ассоциации врачей общей практики. Это статья была напечатана в «Медицинском вестнике» весной 2007 года, когда блога еще не существовало.

После выхода в «Медицинском вестнике» (26.04.2007) моей статьи «Больничный лист без осмотра врача» (ссылка в конце статьи) многие коллеги просили подробнее рассказать о работе семейного врача в Нидерландах. Проработав более 10 лет на участке и сравнивая в обеих странах организацию ПМСП, вижу большие резервы в ее совершенствовании у нас.

Мы похожи…

За семейным врачом в Нидерландах закрепляется в среднем 2300 пациентов. Минимум — 1000 чел. (иначе не будет хватать практического опыта) и — не более 2700 (начинает страдать качество).

Статус семейных врачей в Нидерландах — частный (каждый — юридическое лицо), но прием пациентов — бесплатный, как и медикаменты из перечня жизненно необходимых для всех групп населения, включая антибиотики, гипотензивные и т. д.

Сходны проблемы, с которыми обращаются на прием в Нидерландах и Беларуси: ОРВИ, люмбаго, хронические заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа, бронхиальная астма, хроническая сердечная недостаточность, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), мелкие травмы и ушибы (включая мелкие спортивные), кожные высыпания.

…и отличаемся

Однако в Нидерландах гораздо значительнее доля пациентов с психосоматическими проблемами, тревожными состояниями и депрессиями, диагностированными врачами общей практики (до 10% от всех обращений). Отличие и в том, что семейный врач выписывает бесплатные оральные гормональные контрацептивы каждые 6 месяцев, а также назначает заместительную гормональную терапию для женщин без противопоказаний к ней в период менопаузы.

Подготовка. Медицинский диплом в западноевропейских странах — свидетельство лишь того, что у выпускника есть базовая врачебная медподготовка. У нас работа участкового врача видится чем-то временным, что может и должен попробовать каждый вчерашний студент. В Нидерландах, чтобы стать семейным врачом, нужно пройти «семейную» специализацию (3-летнюю ординатуру), большая часть которой проходит в клинической (учебной) амбулатории общей практики под патронажем более опытного семейного врача в сочетании с короткими тематическими курсами на кафедре общей врачебной практики.

Врач считается полностью готовым к автономной работе и попадает в регистр специалистов по семейной медицине/общей практике не ранее чем в 26–27 лет — в том возрасте, когда у нас молодой специалист обычно уходит из профессии в поисках узкой специализации.

Хотя это — самая массовая специализация в Нидерландах, всегда есть конкурсный отбор, а после 1-го года обучения около 10% ординаторов отчисляют с рекомендацией попробовать себя в других дисциплинах, т. к. по знаниям, отношению или коммуникативным навыкам не могут стать хорошими семейными врачами. После 2-го и 3-го года ординатуры отчисления практически нет.

Участок. Все жители Голландии регистрируются у врача общей практики — по своему выбору. Важное требование — территориальная приближенность к доктору: при неотложном визите тот должен иметь возможность доехать к больному за 15 минут. Пациент не может поменять выбранного врача чаще, чем 1 раз в полгода. Доктор также может стать инициатором прекращения отношений с пациентом, если не складываются доверительные отношения. Это дисциплинирует: семейные врачи не приветствуют тех, кто очень часто меняет своего доктора.

Семейный врач един для пациентов с низким и высоким уровнями дохода.

Семейный врач ведет смешанный прием. Педиатры в Нидерландах отнесены к категории специалистов-консультантов, работают в детских отделениях стационаров, помимо этого амбулаторно консультируют детей с более сложными проблемами — по направлению семейных врачей.

Распространенный миф о семейном враче за границей — якобы он часами напролет беседует с пациентом. На самом деле хорошее знание человека, его предыдущих заболеваний, навыки рационального ведения приема сокращают время консультации до 8–10 минут, при выполнении хирургических манипуляций (удалении вросшего ногтя, атером), беседах с пациентами с психосоматической симптоматикой удлиняется до 20–40 мин.

Семейный врач справляется с большой нагрузкой благодаря высвобождению от целого ряда функций. Не занимается экспертизой нетрудоспособности и инвалидности — это прерогатива районной службы охраны здоровья на производстве. Не выдает справки в школу, детские сады о пропусках детей, освобождения от физкультуры. Не проводит медосмотры учащихся. Это — дело школьного врача муниципального центра общественного здоровья (1 раз в 3 года), причем дети приглашаются с родителями — в офис доктора.

Невероятно, но врачи не составляют медицинские статистические отчеты — даже по заболеваемости и посещениям. На доходы семейного врача влияет лишь численность закрепленного населения, а не посещений, потому нет надобности гнаться за количественными показателями.

Для статистики и принятия управленческих решений используется постоянный мониторинг посещений лишь в репрезентативной выборке 5% врачебных семейных практик. Врач обязан передавать информацию только при особых заболеваниях (туберкулез, особо опасные инфекции), подозрениях на противоправные действия (ранения, насилие в семье). Если правительству или Минздраву нужна детализация данных, то силами исследовательских институтов, специализирующихся на проблемах ПМСП, проводится однократное целенаправленное исследование в этой области с предоставлением отчета.

Огромное отличие — большая автономия семейного врача в Нидерландах. Его работу регламентируют лишь несколько документов: контракт со страховой компанией, рекомендации по организации рабочего дня (время приема, телефонных консультаций, выполнение визитов, порядок записи на прием, организация очередных дежурств по неотложной помощи), по управлению практикой и дезинфекции. Порядка 80 тематических профессиональных рекомендаций для семейных врачей объясняют оптимальную тактику при распространенных поводах обращения с точки зрения доказательной медицины (от ухода за новорожденными до острых нарушений мозгового кровообращения). Кроме этих документов и подписки на профессиональные издания семейный врач не получает никаких приказов, писем, требований предоставить ту или иную информацию.

Бюджет. За закрепленного пациента, независимо от количества реальных обращений, врач получает от страховой компании по 120 евро в год. У семейного врача формируется бюджет, который он распределяет на зарплату себе и медсестрам, организацию дежурств в неурочное время, поддержание оборудования, содержание личного транспорта, повышение профессиональной последипломной подготовки. Расходы на госпитализацию, компенсация стоимости выписанных рецептов, консультации узких специалистов оплачиваются фондом обязательного медицинского страхования отдельно.

А как же выписка внушительного счета за 10-минутный прием или выполненный визит на дом, о котором говорят наши соотечественники, побывав за рубежом? Оплата за услуги семейного врача касается только незначительной группы пациентов (туристов либо застрахованных по особой системе — с возвращением денег после предъявления счета от врача).

Контроль. Инспектор Минздрава посещает семейного врача перед открытием новой практики, затем — 1 раз в 3 года. Внеочередная инспекция — большая редкость: только при конфликтной ситуации с пациентом. Такого понятия, как проверка санстанцией, не существует вовсе. Самые надежные контролеры — пациенты, поэтому семейный врач заботится о том, чтобы туалет в амбулатории блестел и благоухал, одноразовый инструментарий наличествовал по максимуму, а в сухожаровом шкафу не было ржавых ножниц.

Наших проверяющих не удовлетворил бы объем записей голландских семейных врачей в дневниках посещений, которые ведутся в компьютерной форме. Если ничто не вызывает сомнений, вносятся дата, прием, диагноз и «дан совет» или назначение препарата. Логика простая: чем длиннее запись, тем короче непосредственный контакт с пациентом. Но при сложной ситуации рекомендуется подробно излагать ход мыслей и тактику.

Семейные врачи косвенно контролируют работу специалистов-консультантов: если кто-то из пациентов обоснованно не удовлетворен консультацией, то следующего направят к другому профильному специалисту, что для узкого доктора означает прямые потери дохода.

Врачебная тайна в Нидерландах — аксиома. Никто не может проверить амбулаторную карту пациента, если этого не пожелает (либо не потребует) сам пациент. Наша психология протестует: кто защитит пациента от некачественной помощи, если невозможно проверить записи в карточке? Во-первых, сам пациент — сменив врача. Массовое выхождение из практики может быть сигналом для страховой компании о неблагополучии. Во-вторых, врач, у которого, кроме высокой внутренней мотивации оказывать качественную помощь своим пациентам, есть требование поддерживать уровень знаний: регламентировано его участие в непрерывном последипломном образовании — около 200 часов в течение 5 лет — для продления регистрации в качестве семейного врача.

Работу врача общей практики контролирует страховая компания, которая оплачивает счета выписки рецептов, консультации специалистов и госпитализацию пациентов. Страховая компания не проверяет отдельные карточки, а отслеживает лишь негативные тенденции: например, очень большое количество выписанных антибиотиков — в сравнении с другими семейными врачами. Ежегодно страховая компания представляет отчет о результатах деятельности семейных врачей — по количеству выписки основных групп лекпрепаратов, направлений на консультацию, госпитализацию. Врач может сравнить свои показатели с цифрами коллег из соседних участков и, если они сильно отличаются, сделать выводы.

Особенность Нидерландов: низкая заболеваемость туберкулезом. При каждом новом случае районные отделы общественного здоровья организуют мероприятия — всем контактным ставится проба Манту, при положительной — рентгенография легких. Флюорографического скрининга не было никогда, тем не менее, все иммигранты и лица, прибывшие из потенциально опасных стран, дважды в год вызываются иммиграционной службой на рентген. С 70-х годов прошлого века дети не прививаются БЦЖ, им не ставится проба Манту. Все другие прививки схожи с теми, что применяются в Беларуси, за исключением того, что в Нидерландах прививают детей против менингита, вызываемого Hemofilus influenca.

Медосмотры. В Голландии нет знакомого нам понятия «прошел всех врачей». К хирургу, неврологу, лору, офтальмологу пациенты направляются со сформулированной медицинской проблемой. Даже водительскую справку в 95% случаев оформляет семейный врач, направляя пациентов на дополнительную консультацию только при конкретном вопросе.

Валентин РУСОВИЧ, председатель Белорусской ассоциации врачей общей практики в составе БАВ. В качестве семейного врача год стажировался в Нидерландах, позднее участвовал в совместных проектах «Матра» в Беларуси.

Окончание статьи читайте здесь.

=========================

Не знаю, зачем белорусам изобретать велосипед, если большинство хороших идей давно придуманы и используются в других странах?

Читайте также:

• Легкая простуда не будет поводом для обращения за листком нетрудоспособности?
• Врач общей практики в Беларуси работает по принципам семейного врача в мире