Классификация и патогенез дибетической полинейропатии

Это первая часть научной статьи "Диабетическая полинейропатия: современные подходы к диагностике и лечению", напечатанной в журнале "Медицинская панорама" в 2003 году.

Диабетическая полинейропатия определяется как клинически выраженные либо субклинические нарушения функции соматической и/или автономной периферической нервной системы, которые имеют место при сахарном диабете, исключая другие причины ее возникновения (Международное руководство по амбулаторному ведению диабетической нейропатии, 1995). Она может присутствовать как при 1-м, так и 2-м типе сахарного диабета, но недавние исследования показали определенные функциональные и структурные различия нейропатии в зависимости от типа диабета. Предполагают, что дефицит инсулина и/или С-пептида приводит к более выраженной полинейропатии в случае сахарного диабета 1-го типа.

Из-за вариабельности тяжести клинических симптомов в данный момент нет универсальной классификации диабетической полинейропатии. Одна из наиболее широко используемых классификаций была предложена Thomas:

1. Быстро обратимая:
   • гипергликемическая нейропатия
2. Персистирующая (устойчивая) симметричная полинейропатия:
   • дистальная соматическая сенсорная/моторная полинейропатия, вовлекающая преимущественно толстые волокна
   • автономная полинейропатия
   • преимущественное поражение тонких волокон
3. Фокальная/мультифокальная полинейропатия:
   • краниальная полинейропатия
   • торакоабдоминальная радикулопатия
   • фокальная нейропатия конечностей
   • проксимальная нейропатия
   • компрессионная нейропатия

Основными этиологическими факторами возникновения диабетической полинейропатии являются:

• недостаточный гликемический контроль,
• длительность сахарного диабета,
• гипертензия,
• возраст,
• курение,
• гипоинсулинемия,
• дислипидемия,
• а также генетическая предрасположенность, которая является основой для развития метаболических нарушений. Для ее реализации необходимо участие внешних стимулов, в роли которых выступает в первую очередь гипергликемия.

Патогенез диабетической полинейропатии многофакторный. В его основе лежат как сосудистые, так и метаболические нарушения, которые в конечном итоге приводят к демиелинизации и дегенерации нервных волокон. Ведущие патогенетические механизмы:

• увеличение активности полиолового пути обмена глюкозы, при котором ее избыток метаболизируется в сорбитол и фруктозу, также при этом снижается концентрация миоинозитола (источник энергии нерва), что ведет к инактивации Na⁺/К⁺-ATФaзы и в итоге к нарушению проведения нервного импульса;
• активация протеинкиназы С, что также приводит к снижению активности Nа⁺/К⁺-АТФазы и стимулирует простагландины, отвечающие за вазоконстрикцию;
• накопление конечных продуктов неферментативного гликозилирования в нервных клетках, что ведет к цитотоксичности;
• оксидативный стресс, при котором увеличивается продукция высокореактивного кислорода, происходит инактивация оксида азота, способствуя вазоконстрикции, а также усиливается окисление липидов, ишемия и гипоксия и так называемая гипергликемическая псевдогипоксия;
• образование вазоактивных простагландинов, приводящее к дефициту ω-6-эссенциальных жирных кислот, что вызывает нарушение структуры мембраны нерва, увеличение сосудистого тона и снижение эндоневрального кровоснабжения;
• изменения нейротропизма, при которых уменьшается экспрессия фактора роста нерва, нейротропина-3, инсулиноподобного фактора роста и нарушается аксональный транспорт;
• иммунологические процессы, при которых образуются антитела к nervus vagus и симпатическим ганглиям.

Сосудистый компонент в патогенезе диабетической полинейропатии характеризуется эндотелиальной дисфункцией и как следствие, микроангиопатией, при которой повышается проницаемость сосудистой стенки, появляется отек и гипоксия нерва; кроме того, нарушается гемостаз в виде усиления агрегации и адгезии, увеличивается вязкость крови. Образуется множество артериовенозных шунтов, которые не играют значимой роли в кровоснабжении нерва, но предположительно являются основными факторами возникновения нейропатических отеков.

Далее:

• Дистальная, симметричная, сенсорная полинейропатия при сахарном диабете
• Лечение диабетической полинейропатии