Особенности питания беременных при гестационном сахарном диабете

Вы читаете научную статью из журнала "Медицинская панорама".

Основой лечения гестационного сахарного диабета является диетотерапия. В настоящее время выделяют следующие цели диетотерапии при гестационном сахарном диабете:

• Оптимальное питание развивающегося плода.
• Оптимальное питание матери.
• Эугликемия матери при сбалансированной диете.
• Меню, соответствующее семейным привычкам.
• Диета должна способствовать предотвращению или замедлению развития гестационного сахарного диабета при последующей беременности или сахарного диабета 2 типа в дальнейшем.

Основой выбора рациональной диетотерапии беременной, страдающей гестационным сахарным диабетом, должна являться прибавка массы тела в течение гестации. Как и вес до беременности, данный параметр значительно влияет на вес ребенка к моменту рождения, что, в свою очередь, признается важным показателем его здоровья. Оптимальная прибавка массы тела за период гестации является индивидуальной величиной, зависящей главным образом от роста женщины и ее веса до беременности (табл.); в среднем можно считать допустимой прибавку 8-10 кг.

Следует отметить, что на практике более важным оказывается определение изменения веса беременной не за весь срок гестации, а за неделю. В большинстве случаев диагноз «гестационный сахарный диабет» устанавливается во II-III триместрах беременности, когда нормальной прибавкой массы тела за неделю является 0,3-0,46 кг. Большинство пациенток, страдающих гестационным сахарным диабетом, набирает примерно 0,9 кг в неделю. Причем снижение темпов увеличения массы тела до 0,45 кг в неделю позволяет поддерживать уровень гликемии в пределах нормальных показателей. Безусловно, прирост массы тела должен определяться индивидуально. Например, женщины с выраженным ожирением часто длительное время не набирают вес или набирают меньше нормы, однако при комплексной оценке (достаточная суточная калорийность рациона, отсутствие кетонурии) это обстоятельство не должно вызывать беспокойства.

Часто сразу после выявления гестационного сахарного диабета замедляется увеличение массы тела, и это длится 1-2 недели; учитывая то, что легкоусвояемые углеводы, которые женщины употребляют в данный период беременности, составляют до 25% калорийности суточного рациона, исключение их из питания приводит к некоторому уплощению весовой кривой. Практические наблюдения показывают, что это явление безопасно, если не сопровождается развитием кетоза и кетоацидоза. Тщательное обследование беременной, направленное на выявление кетоза и коррекцию диеты, необходимо проводить в том случае, если масса тела не увеличивается и спустя 2 недели после выявления гестационного сахарного диабета и начала рациональной диетотерапии.

Существуют различные типы диет, рекомендуемых при данном заболевании. Энергетическая ценность рациона рассчитывается индивидуально с учетом веса до беременности, роста, возраста, срока гестации, физической активности. Важно отметить, что если женщина питается по хорошо сбалансированной диете, не употребляет избыточного количества сахара и жиров, придерживается дробного режима питания (чередование основных и промежуточных приемов пищи), а также постоянно выполняет физические упражнения, ее аппетит является хорошим «регулятором» суточной калорийности рациона.

Существуют различные точки зрения относительно особенностей питания во время беременности, осложненной гестационным сахарным диабетом. Так, D. Thomas-Dobersen предлагает считать основой при расчете суточной калорийности диеты 30 ккал/кг идеальной массы тела (или массы тела до беременности) в I триместре, 36 ккал/кг — во II и 38 ккал/кг — в III. В дальнейшем эти показатели могут изменяться в зависимости от прибавки массы тела, аппетита, наличия или отсутствия кетонурии. Однако L. Jovanovich-Peterson et al. свидетельствуют, что выполнение таких диетических рекомендаций приводит к значительной прибавке массы тела за период беременности и постпрандиальной гипергликемии, потребовавшей назначения инсулина у 50% пациенток. В результате было предложено снизить энергетическую ценность суточного рациона до 30 ккал/кг фактической массы тела беременной при исходно нормальном весе (ИМТ 18,5-24 кг/м²), до 24 ккал/кг при избыточной массе тела (ИМТ 24-30 кг/м²) и до 12 ккал/кг при ожирении (ИМТ>30 кг/м²). Однако дальнейшие исследования показали, что снижение на 50% калорийности суточного рациона при гестационном сахарном диабете и ожирении (1200 ккал/сут) приводит к кетонемии и кетонурии, что может оказывать негативное влияние на развивающийся плод.

Американская диабетологическая ассоциация и большинство специалистов-диетологов предлагают начинать диетотерапию при гестационном сахарном диабете с 2000-2500 ккал/сут (35 ккал/кг фактической массы тела беременной либо 30-35 ккал/кг идеального веса). В любом случае при снижении суточной энергетической ценности рациона во время беременности, независимо от исходной массы тела женщины, существует возможность неблагоприятного воздействия на развивающийся плод, что требует осторожного отношения к таким рекомендациям и тщательного контроля. По нашему мнению, умеренное снижение суточной калорийности диеты (на 33%, или 1600-1800 ккал/сут) приводит к уменьшению частоты развития макросомии и не вызывает кетонемию или ухудшение перинатальных исходов.

Распределение энергетической ценности между белками, жирами и углеводами в дневном рационе при гестационном сахарном диабете также является важным аспектом диетотерапии.

В настоящее время существует как минимум три различных подхода к диете, направленной на достижение эугликемии при гестационном сахарном диабете. Все исследователи сходятся во мнении, что контроль уровня глюкозы у беременной является «золотым стандартом», так как материнская гипергликемия ведет к увеличению перинатальной заболеваемости.

Первый тип диеты. Мало углеводов/много жиров: 35-40% углеводов, 20-25% белков, 35-40% жиров; при использовании данной схемы достижение эугликемии у большинства пациенток возможно без инсулинотерапии. Распределение углеводов по приемам пищи (завтрак/обед/ужин) должно выглядеть как 33-45%/45-50%/40-50%, что позволит добиться улучшения гликемического контроля. Данное соотношение пищевых ингредиентов наиболее распространено в современной клинической практике.

Второй тип диеты. Много углеводов/мало жиров: 55% углеводов, 25% белков, 20% жиров; с целью достижения эугликемии для компенсации углеводного обмена у большинства беременных проводится инсулинотерапия.

Третий тип диеты. Много углеводов с низким гликемическим индексом/мало жиров: 55-60% углеводов, 17-19% белков, 20-25% жиров (Сlарр J. Р.). Употребление углеводов с низким гликемическим индексом наряду с физическими упражнениями, по мнению автора, должно способствовать снижению постпрандиальной гликемии; непосредственно при гестационном сахарном диабете эта диета не тестировалась, и поэтому не может быть рекомендована в настоящее время.

Специалисты Американской диабетологической ассоциации считают возможным не фиксировать строго процентное отношение жиров и углеводов в диете, акцентируя внимание на необходимости снижения общего количества углеводов в рационе; либо использовать диету, в которой углеводы (сложные, богатые пищевыми волокнами) должны составлять 50-60% суточной калорийности, белки — 10-20% и жиры — 25-30% (насыщенных жиров должно быть менее 10%).

Учитывая данные собственных исследований, мы рекомендуем при гестационном сахарном диабете не превышать 1600-1800 ккал/сут; не ограничивать количество углеводов, а увеличивать до 55-60% за счет сложных, богатых пищевыми волокнами продуктов. Количество белков должно составлять 20-25%, жиров — 20-25% с ограничением насыщенных (животного происхождения) и преобладанием ненасыщенных (растительных). В любом случае при гестационном сахарном диабете необходимо полностью исключить из рациона легкоусвояемые углеводы (сладости, сахар, кондитерские изделия и др.). Так как многие женщины хуже переносят углеводы в ранние утренние часы (возможно, из-за большей инсулинорезистентности в это время), необходимо придерживаться режима дробного питания, при котором употребление углеводсодержащих продуктов происходит во время нескольких (обычно трех) основных приемов пищи и нескольких (трех) промежуточных, с интервалами 2-3 часа. Это позволяет наряду с достижением нормальной гликемии избегать развития «голодного» кетоза и кетоацидоза, что способствует улучшению течения беременности, компенсации углеводного обмена и предупреждает фетопатию. Сахарозаменители (фруктоза, сахароза, ксилит, сорбит и др.) из-за тератогенного действия при беременности абсолютно противопоказаны.

Авторы: Мулярчик О.В., Забаровская З.В.
БГМУ, Республиканский центр по оказанию эндокринологической помощи беременным.

Журнал «Медицинская панорама», № 3, 2003 год.