molodnews.ruРанее я рассказал о группе антагонистов кальция в целом и препаратах подгруппы верапамила. Сегодня я расскажу об оставшейся (второй) подгруппе нифедипина и ее трех главных препаратах — нифедипине, амлодипине и лерканидипине. Подгруппу нифедипина благодаря схожему химическому строению также называют дигидропиридиновыми производными. Это название часто встречается в медицинской литературе, поэтому его полезно запомнить.
НИФЕДИПИН
Распространенные дженерики нифедипина: кордафен, кордафлекс (в том числе кордафлекс ретард), кордипин (в т.ч. кордипин XL), коринфар, нифекард XL, фенигидин.
Терминами ретард и XL обозначают препараты с замедленным действием, которые принимаются значительно реже обычных лекарственных форм, обычно 1-2 раза в сутки.
Нифедипин — распространенный и относительно недорогой препарат. Выпускается в таблетках по 10 и 20 мг, есть ретардные (замедленные) формы по 20, 30, 40 и 60 мг. Нифедипин почти не используется для парентерального введения из-за фоточувствительности препарата (разрушается на свету).
Парентеральное введение (от греч. para — около, enteron — кишка) — способ введения лекарств, минуя желудочно-кишечный тракт. К парентеральному введению относятся подкожное, внутримышечное и внутривенное введение лекарств.
Нифедипин является родоначальником дигидропиридиновой подгруппы блокаторов кальциевых каналов — антагонистов кальция, которые расширяют периферические сосуды (в том числе коронарные), но при этом не действуют на само сердце. В отличие от верапамила, нифедипин:
- не оказывает существенного влияния на сократимость миокарда,
- не уменьшает ЧСС и не влияет на AV-проводимость,
- может сочетаться с бета-адреноблокаторами.
Поскольку нифедипин расширяет периферические кровеносные сосуды (в том числе сосуды сердца) и не влияет на миокард, то снижение АД вызывает рефлекторную активацию симпатодреналовой системы по принципу отрицательной обратной связи. В крови растет концентрация катехоламинов (адреналин, норадреналин), которые увеличивают ЧСС и повышают возбудимость миокарда, что способствует возникновению сердечных аритмий. Расширение сосудов и падение АД приводит к уменьшению нагрузки на сердце (антиангинальный эффект), который нивелируется (сглаживается) ростом ЧСС, поэтому рекомендуется сочетать нифедипин с бета-адреноблокатором, который снижает ЧСС и уровень АД.
Клинические исследования нифедипина показали, что короткодействующие формы нифедипина (т.е. обычные таблетки, не ретард) увеличивали смертность пациентов от инфаркта, что обусловлено ростом возбудимости миокарда, усилением тахикардии (высокой ЧСС) и увеличением частоты сердечных аритмий из-за активации симпатоадреналовой системы.
Нифедипин по 10 мг действует до 4-6 часов, поэтому должен приниматься 3-4 раза в сутки, что неудобно пациенту. Из-за необходимости частого приема и повышенного риска смертности нифедипин по 10 мг нельзя использовать для постоянного лечения артериальной гипертензии. Для этих целей можно применять лишь продленные (ретардные) формы нифедипина (они по 20-60 мг, принимаются не чаще 1-2 раз в сутки и должны проглатываться всегда целиком без разжевывания) и желательно под прикрытием бета-блокаторов. Однако для постоянного лечения гипертензии сейчас существуют более современные, удобные и безопасные антагонисты кальция: амлодипин, лерканидипин и др., о которых речь пойдет ниже.
Поскольку для постоянного приема нифедипин малопригоден, он обычно применяется лишь для купирования (лечения) гипертонических кризов. Для этой цели таблетку в 5-10 мг нужно разжевать во рту, где препарат и всасывается сублингвально («под языком»). Начало эффекта наступает через 10-15 минут, достигает максимума через 20-30 минут и длится до 2-4 часов. В большинстве случаев это быстрее, чем приедет скорая. Самостоятельное купирование криза требует осторожности и повторного измерения АД после приема. Чрезмерное снижение артериального давления характерно для 2 категорий пациентов:
- при стенозе (сужении) сонных артерий. Стеноз возможен, например, при атеросклерозе.
- у пациентов с инфарктом миокарда, у которых кровоснабжение миокарда зависит от давления в артериях сердца. Поскольку нифедипин расширяет и эти сосуды, то давление в них снижается, что может ухудшить кровоснабжение миокарда.
По сравнению с верапамилом противопоказаний у нифедипина существенно меньше:
- индивидуальная гиперчувствительность,
- артериальная гипотония (слишком низкое АД, верхнее ниже 90-100 мм рт. ст.),
- кардиогенный шок,
- аортальный стеноз (сужение отверстия аортального клапана, затрудняющее выход крови из левого желудочка в аорту).
Побочные эффекты частично схожи с побочным действием верапамила:
- головная боль, головокружение,
- артериальная гипотония,
- покраснение лица, потливость,
- пастозность на лодыжках и голенях влоть до отечности. Пастозность — начальная, слабо выраженная степень отечности кожи (от итал. pastoso — тестообразный),
- сонливость,
- тошнота,
- усталость,
- увеличение массы тела,
- гиперплазия (разрастание) слизистой десен,
- сердцебиение, тахикардия,
- мышечные судороги,
- нарушения сексуальной функции (импотенция).
При приеме нифедипина возможны так называемые парадоксальные эффекты: учащение приступов стенокардии, появление эпизодов (периодов) ишемии миокарда при нагрузках из-за синдрома обкрадывания. Бывает также синдром отмены (о нем я подробно рассказывал при описании бета-адреноблокаторов) — выраженный подъем АД, усиление приступов стенокардии и др.
При длительном приеме нифедипина происходит ослабление его антиангинального действия (т.е. снижается способность нифедипина устранять боли при приступе стенокардии). Например, через 2 месяца приема нифедипина в средней суточной дозе 75-90 мг отмечалось достоверное укорочение длительности эффекта с 5.4 часа до 3.6 часа (на треть!). При возобновлении приема после перерыва в 8-10 дней эффективность нифедипина восстановилась лишь частично. Замечу, что эффект верапамила достигает максимума спустя 2 месяца постоянного приема, эффект амлодипина — спустя 1 неделю, лерканидипина — спустя 2-4 недели. Таким образом, из всех перечисленных препаратов нифедипин является самым неудачным для постоянного приема.
АМЛОДИПИН
Это препарат второго поколения из группы нифедипина. Выпускается в таблетках по 2.5, 5 и 10 мг.
Отличается 24-часовым действием, что позволяет принимать амлодипин всего 1 раз в сутки. Хорошо снижает АД и обладает антиангинальным эффектом. В отличие от нифедипина не увеличивает частоту сердечных сокращений. У амлодипина также выявлены антиатерогенные свойства, т.е. он может замедлять развитие атеросклероза.
В целом препарат хороший и удобный, но недостатки у него тоже есть. Главный побочный эффект — отеки голеней и стоп. Эти отеки не связаны с сердечной недостаточностью. Мочегонные средства неэффективны. По моим очень субъективным оценкам, отеки возникают у 30-40% пациентов. Расскажу случай из своего опыта.
Первый раз я столкнулся с сильными отеками голеней и стоп после приема амлодипина почти 10 лет назад. До сих пор помню пациентку с сердечной недостаточностью, которая принимала среди прочего дигоксин и амлодипин. Тогда я не догадался, как ей правильно помочь. Списал отеки на сердечную недостаточность, при которой ноги действительно могут отекать. Разгадка пришла позже, когда ко мне обратилась родственница с аналогичными выраженными отеками ног, пожаловавшись, что больше не может надевать привычную обувь. Пришлось задуматься. Отеки были значительными, появились буквально за пару недель, причем никаких видимых причин для нарастания сердечной недостаточности (инфарктов и аритмий) у родственницы не было. Мне удалось вспомнить, что отеки голеней упоминались среди побочных эффектов нифедипина. Но моя родственница среди прочих препаратов принимала амлодипин, который относится к группе нифедипина и потому тоже может иметь аналогичный побочный эффект. И действительно, отеки голеней указывались в инструкции к амлодипину. Я сам назначил этот амлодипин месяц назад по поводу высокого артериального давления. Теперь я посоветовал амлодипин отменить и пообещал, что через месяц отеков на ногах не будет. Размышлял так: если они за месяц возникли, то за месяц должны и «разойтись». Родственница, разумеется, засомневалась, что ноги через месяц станут нормальными, но мой расчет оказался верным. Авторитет «молодого доктора» тоже заметно вырос
Обобщая все написанное, могу сказать, что амлодипин — хороший препарат по соотношению «цена—качество», если у пациента не возникают отеки, из-за которых амлодипин приходится отменять.
Обновление от 13.07.2014
На данный момент в России доступен Левамлодипин (препарат, который полностью состоит из левовращающей разновидности Амлодипина) под торговым названием ЭсКорди Кор. Он не вызывает отеков, но стоит значительно дороже. Подробности ниже.
ЛЕРКАНИДИПИН
Торговые названия: леркамен.
Лерканидипин — новый препарат из группы нифедипина, он получил широкое распространение лишь в последние пару лет. Препарат обладает липофильностью («любит жир», т.е. жирорастворим), поэтому накапливается в липидных мембранах клеток и действует длительно. Из-за высокой липофильности совместный прием с жирной пищей усиливает всасывание в 3-4 раза, поэтому во избежание передозировки рекомендуется принимать лерканидипин как минимум за 15 минут до еды.
Как и амлодипин, лерканидипин принимается только 1 раз в сутки. Длительное применение лерканидипина замедляет патологические изменения в сосудистой стенке, вызываемые повышенным артериальным давлением (он уменьшает гипертрофию мышечного слоя сосудистой стенки и ослабляет эндотелиальную дисфункцию). Также лерканидипин оказывает значительное антиишемическое (антиангинальное) действие и обладает кардиопротективным эффектом, тормозя окислительный стресс и ослабляя суживающее действие эндотелина–1 на сосуды сердца. Есть данные, что лерканидипин улучшает мозговой кровоток, что особенно хорошо для пожилых людей. Все эти эффекты лерканидипина делают его препаратом первого ряда для лечения артериальной гипертензии у пациентов с ИБС.
Лерканидипин не оказывает влияния на липидный состав крови, но в экспериментах он предупреждал развитие атеросклероза. Антиатерогенное действие лерканидипина не зависит от влияния на уровень АД и уровни липидов в крови. В отличие от верапамила и дилтиазема, лерканидипин не угнетает миокард, а по сравнению с нифедипином — не вызывает тахикардию (сердцебиение).
Кроме того, лерканидипин обладает доказанным нефропротективным действием, то есть защищает почки от последствий повышенного артериального давления.
Лерканидипин является самым селективным (избирательным) препаратом из группы нифедипина, действуя только на сосуды и не влияя на миокард. Из-за высокой селективности лерканидипин вызывает побочные эффекты реже других препаратов своей группы. По сравнению с нифедипином и амлодипином отеки голеней и другие побочные эффекты (головная боль, сердцебиение, сыпь на коже) регистрировались достоверно реже — отличия в частоте составляли от 2 до 11 раз в зависимости от клинического исследования.
Для лерканидипина (как и для амлодипина) характерно медленное нарастание антигипертензивного действия. Максимальный антигипертензивный эффект препарата обнаруживается через 2–4 недели лечения (уменьшение АД на 10-20 мм рт. ст.), поэтому начальную дозу лерканидипина (10 мг 1 раз в сутки) следует удваивать не ранее 2 недель от начала лечения.
Признано, что лерканидипин является современным, высокоэффективным, длительно действующим антигипертензивным препаратом для лечения артериальной гипертензии любой стадии и степени тяжести. Он может успешно применяться как в качестве монотерапии, так и в комбинации с любыми другими (за исключением дигидропиридиновых антагонистов кальция) антигипертензивными препаратами.
Выводы
(обновлены 14.07.2014)
- Нифедипин может использоваться лишь для лечения гипертонического криза (срочного снижения повышенного АД). Для постоянного приема нифедипин не годится.
- Для длительного лечения артериальной гипертензии используются амлодипин, левамлодипин или лерканидипин (они действуют медленно и для купирования гипертонического криза не годятся).
Если у вас достаточно денег, то после консультации с лечащим врачом можно сразу начать с лерканидипина. Если денег мало, то разумнее начать лечение с амлодипина, т.к. в зависимости от используемых торговых названий он стоит во много раз дешевле леркамена. Если появятся значительные побочные эффекты, то надо переходить на левамлодипин (ЭсКорди Кор) или на леркамен. ЭсКорди Кор дешевле в 2 раза, чем Леркамен.
Важное дополнение за июль 2014
Амлодипин является смесью в пропорции 1:1 двух оптических изомеров (левовращающего и правовращающего). Оптические изомеры устроены одинаково и отличаются друг от друга так, как у человека отличаются левая и правая рука или левый и правый ботинок. Оказалось, что за все полезные эффекты отвечает левовращающий S(–)изомер (лат. sinister — левый), который в 1000 раз активнее связывается с дигидропиридиновыми рецепторами, чем R(+)изомер (лат. rectus — правый). По этой причине дозировки левамлодипина в 2 раза ниже, чем амлодипина.
S(–)изомер получил международное название Левамлодипин.
Применение Левамлодипина вместо Амлодипина позволяет резко снизить количество побочных эффектов и уменьшить лечебную дозу в 2 раза. После перевода 314 пациентов, у которых возникли отеки из-за приема Амлодипина, на Левамлодипин отеки исчезли у 98,7% пациентов. Подробнее: http://rmj.ru/articles_6163.htm
В России зарегистрирован только один препарат Левамлодипина под названием ЭсКорди Кор. Выпускается в таблетках по 2,5 и 5 мг, которые эквивалентны 5 и 10 мг амлодипина. ЭсКорди Кор стоит во много раз дороже обычного Амлодипина, но в 2 раза дешевле Леркамена. Поэтому лечиться ЭсКорди Кор дешевле, чем Леркаменом.
В Беларуси ЭсКорди Кор не зарегистрирован.
В Украине продается Азомекс.
Далее: № 12. Прямые вазодилататоры в лечении артериальной гипертензии.
Доступно и доходчиво все написано. Разложено все по полочкам. Как вы относитесь к S-изомеру Амлодипину?
Ответ автора сайта:
S-изомер Амлодипина не используется нигде кроме России, Украины, Индии и стран 3-го мира. Это препарат не обладает всеми свойствами полноценного амлодипина, ни говоря уже о Леркамене
Препарат S-амлодипина — Азомекс, давно уже придуман. Преимущество левовращающих изомеров, по сравнению с рацемическими, доказано ещё раньше. Гуглите — и обрящете.
Комментарий автора сайта:
препарат S-амлодипина (левовращающая молекула) — «ЭсКорди Кор», работаю с ним давно-действительно работает. при переводе с обычного амлодипина отеки в 99% уходят, и дешевле Леркамена в 2 раза. Но наши бабули не особо хотят переходить на него — привыкли за 20 руб амлодипин пить и на отеки уже давно «забили»…
Комментарий автора сайта:
На рынок выведен лерканидипин, производимый итальянской компанией «Рекордати», под названием «Занидип-Рекордати» в дозировках 10 мг и 20 мг (таблетки делимые). Он дешевле Леркамена, цена в пределах 400 рублей.
Какая неточность!
Амлодипин — антагонист медленных кальциевых каналов 3 поколения и никак не может относиться к группе нифедипина — антагониста медленных кальциевых каналов 2 поколения.
Ответ автора сайта:
Общеизвестно, что антагонисты кальция (англоязычное название) подразделяются на дигидропиридиновые и недигидропиридиновые и имеют различную степень избирательности воздействия на миокард, сосуды и проводящую систему, и уже несовременно называть дигидропиридины группой нифедипина. Что касается частоты отеков на амлодипине: неправильно вводить в заблужение пациентов своим субъектмвным мнением: их частота от 4 до 10% (по данным рандомизированных исследований на норваске).
И еще одна неточность: полезные свойства (антиатеросклеротические, антипролифративные как раз обеспечивает R-изомер амлодипина, которого у лерканидипина мало. К тому же, у амлодипина есть показание: стабильная и вазоспастическая стенокардия, т.к. он реально урежает приступы стенокардии, а у лерканидипина — увы нет, нежелательно его при ИБС назначать.
Комментарий автора сайта:
Норваск хороший препарат, дорогущий правда, поэтому мало кто его принимает, и на нем реже бывают отеки, чем на дешевый амлодипин. Золотая середина- ЭсКорди Кор, вполне доступно, рублей 250 по моему за 2,5мг(это как 5 амлодипина), и отеков практически не бывает.
Вообще левоамлодипин не используется ни в одной из стран Западной Европы, США, Канаде, Израиле, Японии. Все современные рекомендации по применению антагонистов кальция не распростаняются на левоамлодипин, т.к. удаление из молекулы одного из изомеров приводит не только к удешевлению препарата, но и к потере ряда важных клинических свойств, например антиатеросклеротических. Сегодня считают, что данный препарат не обладает органопротективными свойствами и по способности предотвращать осложнения подобен старым клофелину или резерпину, которые давно ушли из врачебной практики. Препарат используется только в странах «3-го мира» и производится израильской компанией исключительно для этих стран. Поэтому назначайте лучше обычный полноценный амлодипин, если нет денег на леркамен.
> И еще одна неточность: полезные свойства (антиатеросклеротические, антипролифративные как раз обеспечивает R-изомер амлодипина, которого у лерканидипина мало. К тому же, у амлодипина есть показание: стабильная и вазоспастическая стенокардия, т.к. он реально урежает приступы стенокардии, а у лерканидипина — увы нет, нежелательно его при ИБС назначать.
Это не так. Основная область клинического применения лерканидипина, как и других БКК, – длительное лечение АГ, особенно в сочетании с стабильной стенокардией. При лечении АГ важное значение имеют такие свойства лерканидипина, как антиишемическое и антиатерогенное действие, а также вазо-, нефро- и кардиопротективные эффекты, подтвержденные в многочисленных клинических исследованиях.
1. Преображенский Д.В., Некрасова Н.И., Вышинская И.Д. и др. Лерканидипин – антагонист кальция III поколения: особенности клинической фармакологии и применение при артериальной гипертензии. Consilium Medicum [Кардиология]. 2011; 13: 5: 22–30.
2. Alvarez C., Gomez E., Simon M. and all. Differences in Lercanidipine systemic exposure when administered according to labeling: in fasting state and 15 minutes before food intake. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2012; 68: 1043–1047.
3. Robles N.R., Romero B., de Vinuesa E.G. Triatment of proteinuria with lercanidipine associated with rennin-angiotensin axis-blocking drugs. Re. Fail. 2010; 32: 192–197.
Коллеги, самый главный юридический инструмент для выбора назначения препарата — это инструкция по его применению. И уважающий себя врач должен не разводить демагогию и ссылаться на неофициальные источники, а следовать инструкции по применению. Так вот показания по лечению стенокардии имеет только амлодипин.
Вы писали (выделение слов заглавными буквами — моё):
Вопрос: а почему нифедипин по 10 мг в сутки нельзя использовать из-за повышенного риска смертности, а по 20-60 мг — «можно»? Разве от повышения ежедневной дозы риск смертности снижается?
Ответ автора сайта:
Это подход ремесленика, а не ученого-клиниста коим должен быть стремиться каждый хороший врач — о чем в России давно забыли. Докторов Хаусов тут днем с огнем не найдешь. Статьи в научном журнале это ведь не забор. Тем более, что статья не одна, т.е. интерсубъективность присутствует.