13. Удлинение и укорочение интервала QT связано с внезапной смертью

Сегодня познакомимся с интервалом QT — параметром работы сердца на ЭКГ, отклонение которого (в любую сторону!) увеличивает риск внезапной сердечной смерти. Вы поймете, по какой причине западные врачи стараются назначать пациентам как можно меньше лекарств (в отличие от врачей на территории бывшего СССР).

Интервал QT относится к расшифровке ЭКГ. При его удлинении или укорочении увеличивается риск внезапной остановки сердца. Проверить «нормальность» своего интервала QT можно самостоятельно по специальным формулам. Для лучшего понимания данной темы желательно сперва прочитать статью про зубцы, сегменты и интервалы на ЭКГ.

Что такое интервал Q-T (интервал QT)? Интервал Q-T на ЭКГ содержит в себе три промежутка времени:

• комплекс QRS (электрическое возбуждение желудочков = их деполяризация. В это время мышечные волокна миокарда сокращаются и укорачиваются),
• сегмент S-T (состояние, когда оба желудочка уже полностью охвачены возбуждением, и ничего нового не происходит. На ЭКГ это прямая линия между концом желудочкового комплекса QRS и началом зубца T. Мышечные волокна миокарда остаются укороченными и сокращенными),
• зубец T (восстановление электрического состояния покоя желудочков = их реполяризация. В это время мышечные волокна миокарда расслабляются и удлиняются).

К сожалению, патологическое изменение интервала Q-T может коснуться любого человека. Прием некоторых лекарств, дефицит ионов калия, кальция и магния в крови, некоторые болезни сердца могут подвергать нас риску возникновению смертельно опасной желудочковой аритмии torsades de pointes (о ней ниже) и остановки сердца.

Синдром удлиненного интервала Q-T бывает генетическим (врожденным) и приобретенным.

Врожденное удлинение интервала QT

Синдром удлиненного интервала Q-T встречается примерно у одного на несколько тысяч (1 : 5000). При отсутствии лечения до 15 лет доживает только половина больных.

 
Мутации в генах ионных каналов

Cиндром удлиненного интервала Q-T (long QT syndrome, LQT) вызван мутациями в генах ионных каналов клеточных мембран миокарда. Даже из-за одного дефектного белка в каком-то из многочисленных типов ионных каналов нарушаются потоки ионов натрия/калия/кальция внутрь клетки или наружу. Известно не менее 15 генетических вариантов этого синдрома (от LQT1 до LQT15). LQT1 — самый частый (более 50% случаев), LQT2 бывает у 35-40%, LQT3 у 10-15%, а все остальные типы встречаются редко (не более 1-5%). Многие виды синдрома LQT можно отличить только с помощью теста ДНК, но у них есть общие характерные признаки.

Один из редких (2–6 случаев на 1 млн населения) генетических вариантов (синдром Джервелла—Ланге—Нильсена) связан со врожденной двусторонней нейросенсорной глухотой (поражение именно звуковоспринимающего аппарата во внутреннем ухе, а не звукопередающего в среднем ухе). Есть данные, что у части таких школьников встречается синдром удлиненного интервала Q-T, при этом почти у половины из них (около 43%) отмечались эпизоды потери сознания и приступы тахикардии (повышенной частоты сердечных сокращений). Приступы потери сознания у этих пациентов ошибочно связывают с нарушениями работы вестибулярного аппарата, что приводит к ранней смерти детей из-за отсутствия правильного лечения.

 
Пролапс митрального клапана

Митральный клапан (двустворчатый клапан) находится между левым предсердием и левым желудочком. Он препятствует обратному току крови в предсердие во время сокращения левого желудочка.

Пролапс митрального клапана (ПМК) — выпячивание (провисание) одной или обеих створок митрального клапана в полость левого предсердия во время сокращения левого желудочка, при этом часть крови может возвращаться в предсердие (это называется митральная регургитация). Пролапс митрального клапана выявляется обычно в молодости на УЗИ сердца и встречается у 15-25% людей, причем у женщин в 9-10 раз чаще.

Безопасным считается только пролапс митрального клапана I степени (начальной степени) — провисание створок лишь на 3-6 мм. Более тяжелые степени должны всегда заставлять насторожиться, поскольку могут быть связаны со слабостью соединительной ткани.

Предполагаемая причина взаимосвязи пролапса митрального клапана и синдрома удлиненного интервала QT — врожденная дисплазия («слабость») соединительной ткани, у которой есть много других признаков:

• астенический тип телосложения (худощавость, узкая грудная клетка и плечи, непропорционально длинные ноги и руки, слаборазвитые мышцы, обычно невысокое АД),
• повышенная растяжимость кожи,
• сколиоз (искривление позвоночника) и плоскостопие,
• миопия (близорукость),
• варикозное расширение вен,
• грыжи (выхождение органов из полости, занимаемой ими в норме, с сохранением целости оболочек).

Чем сильнее выражен пролапс митрального (двустворчатого) и/или трехстворчатого клапанов, тем обычно больше удлинен интервал QT у этих пациентов.

 
Дефицит магния

Одной из важных причин удлинения интервала QT является генетически предопределенный или приобретенный дефицит магния (Mg). Про него мы еще вспомним дальше.

Диагностика синдрома удлиненного интервала Q-T

Для измерения интервала QT рекомендуется выбрать II стандартное отведение (там четко видно окончание зубца Т) или грудные отведения V2-V3 (там QT бывает наиболее длинным).

Последовательные ЭКГ-признаки синдрома удлиненного интервала QT:

• сначала только удлиняется интервал Q-T (см. ниже расчеты),
• затем добавляется изменение формы зубца T,
• в конце развивается веретенообразная желудочковая тахикардия типа пируэт (torsades de pointes) с хаотическим изменением направления эктопических* комплексов, которая переходит в фибрилляцию желудочков и остановку сердца.

*Комплекс QRS называется эктопическим (от древнегреч. ??????? — смещённый), если он возник НЕ из нормального источника ритма (не из синусового узла). Другими словами, это экстрасистола.

Продолжительность интервала QT считается автоматически при регистрации ЭКГ или вручную на стандартной ЭКГ в миллисекундах от начала зубца Q до конца зубца T. Берется среднее значение по 3-5 комплексам в этом отведении (подробно о ручных расчетах я писал в теме про анализ ЭКГ). Современные приборы регистрации ЭКГ делают расчеты автоматически. Интервал QT сильно зависит от ЧСС (частоты сердечных сокращений): при ускорении работы сердца все процессы в нем тоже ускоряются, поэтому интервал QT укорачивается при росте ЧСС. В небольшой степени интервал QT зависит от пола (у женщин в норме чуть длиннее).

Наиболее длинный интервал QT бывает в следующем за экстрасистолой нормальном желудочковом комплексе. Такие QT следует исключить из расчетов.

Но как сравнивать с нормой интервал QT, если он сильно зависит от ЧСС? Для этого интервал QT с помощью математических формул корригируют (исправляют, нормализуют, приводят к стандартному значению 60 ударов в минуту). Полученное по формулам новое значение интервала обозначается QTс и называется корригированным интервалом QT.

При ЧСС 60 ударов в минуту коррекция интервала QT не требуется. QT = QTc.

Существует несколько формул для расчета корригированного интервала QT для разных клинических ситуаций:

• при ЧСС от 60 до 100 ударов в минуту для расчета QTc используется формула Базетта,
• при ЧСС меньше 60 и выше 100 нужно использовать формулы Фредерика (Фредерисии) или Фрамингема,
• при мерцательной аритмии используют формулу Саги.

Я не привожу здесь формулы, поскольку существует много онлайн-калькуляторов. Например, здесь.

1 мсек = 1 мс = 1 миллисекунда = 0.001 секунды (тысячная доля секунды).

Нормальные значения корригированного QT:

• для женщин 0.32-0.45 с (320-450 мс),
• для мужчин 0.32-0.43 с (320-430 мс).

Удлиненным считается интервал QTс, превышающий:

• для женщин больше 500 мс,
• для мужчин больше 480 мс (по другим данным, тоже 500 мс).

Интервал QTс также считается удлиненным, если удлиняется по сравнению с исходными значениями более чем на 60 мс (хотя при этом может и не дотягивать до 500 мс!).

Чем опасно удлинение интервала QT:

• QTc больше 500 мс увеличивает риск развития пируэтной желудочковой тахикардии (torsades de pointes) и внезапной сердечной смерти;
• QTc больше 600 мс является критичным и требует срочного лечения.

Согласно рекомендациям американской FDA (Food and Drug Administration — главный американский регуляторный орган по контролю за лекарствами):

• удлинение корригированного интервала QT на 10 мс должно обратить на себя внимание врача,
• на 20 мс — является потенциальным риском возникновения аритмии,
• на 60 мс (или любое превышение 500 мс) требует прекращения дальнейшего приема лекарственного препарата, вызвавшего опасное удлинение QT.

Если вы подозреваете у себя опасные отклонения длины QTc, то обратитесь к кардиологу.

Удлинение QTc увеличивает риск развития смертельно опасных аритмий, но не является их единственным фактором. Общий риск внезапной смерти будет зависеть от остальных факторов риска — в первую очередь, от состояния и резервов самого сердца.

Как выявить удлинение интервала QT? Если на обычной ЭКГ ничего подозрительного не выявляется, рекомендуется сделать холтер (холтеровское = суточное мониторирование ЭКГ) или ЭКГ с нагрузкой.

Вторичные причины удлинения интервала QT

Синдром удлиненного интервала Q-T может быть приобретенным (вторичным). Удлинение QT возможно у любого человека в следующих ситуациях:

• при инфаркте миокарда и других структурных болезнях сердца (в том числе при инфекционном или аллергическом поражении миокарда);
• при артериальной гипертензии. Высокое АД увеличивает нагрузку на сердце и приводит к гипертрофии (увеличению массы) левого желудочка;
• при сахарном диабете (что вызвано автономной нейропатией при этом заболевании, т. е. поражением нервов при хронически высоком уровне сахара в крови) — мы уже разбирали, что ухудшение регуляции работы сердца со стороны нервной системы увеличивает риск внезапной остановки сердца в 3 раза;
• при нарушениях со стороны центральной нервной системы (травма головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, опухоль, тромбоз, эмболия). В этом случае тоже страдает нервная регуляция работы сердца, но на более высоком уровне;
• при недостатке ионов калия (K⁺), кальция (Ca²⁺) и магния (Mg²⁺) в крови. До 90% больных с острым инфарктом миокарда имеют дефицит магния;
• под действием токсинов (фосфор, мышьяк, ртуть) и целого ряда лекарств.

 
Какие лекарства удлиняют интервал QT

У пациентов с шизофренией было выявлено 2-5-кратное увеличение частоты внезапной смерти по сравнению с группами больных глаукомой и псориазом, что связано с удлинением интервала QT под действием антипсихотических лекарств.

Американская FDA (Food and Drug Administration — главное ведомство в США по контролю за лекарствами) сообщила об 1,6-1,7-кратном повышении риска внезапной смерти при использовании любых (!) современных антипсихотических препаратов.

Наиболее опасно (у 40-50% пациентов и выше) удлиняют интервал QT следующие группы препаратов:

• антиаритмические средства (хинидин, дизопирамид, соталол, аймалин, новокаинамид). Многие антиаритмические препараты сами способны провоцировать те или иные опасные аритмии, поэтому они должны назначаться только кардиологом или аритмологом. И желательно не в комбинации (это увеличивает риск). Всегда рекомендуется начинать/подбирать антиаритмическую терапию В СТАЦИОНАРЕ, потому что ежедневная регистрация ЭКГ позволяет в ближайшие дни выявить значимое увеличение интервала QT у пациента и вовремя отменить/заменить препарат;
• препараты, применяемые в психиатрии. В первую очередь это антипсихотические средства (тиоридазин, зипразидон, хлорпромазин, галоперидол, дроперидол и др.) и антидепрессанты (амитриптилин, дезипрамин, имипрамин, сертралин, флуоксетин и др.);
• антибиотики (эритромицин, кларитромицин, спарфлоксацин и другие фторхинолоны), а также бисептол. В США с фармацевтического рынка было изъято несколько антимикробных препаратов, опасно увеличивающих интервал QT. В группе макролидов азитромицин является наиболее безопасным антибиотиком касательно удлинения QT: эритромицин (самый опасный) > кларитромицин > рокситромицин > азитромицин;
• противогрибковые средства (флуконазол, итраконазол);
• антигистаминные (противоаллергические) препараты (астемизол, терфенадин);
• мочегонные (фуросемид — из-за своей дешевизны и эффективности он часто применяется для лечения отеков при хронической сердечной недостаточности, но может удлинять интервал QT и вместе с водой активно выводит калий и магний из организма, что увеличивает риск у больных с исходно повышенным риском внезапной сердечной смерти);
• бета-адреномиметики (стимуляторы бета-адренорецепторов: сальбутамол, фенотерол) для расширения бронхов при лечении бронхиальной астмы. Это закономерно, ведь бета-адреноблокаторы, оказывающие противоположное действие, уменьшают риск внезапной сердечной смерти на треть и используются для профилактики внезапной остановки сердца;
• прокинетики (метоклопрамид, цисаприд) для стимуляции сокращения стенок желудка и кишечника (усиление их моторики).

Для обычного человека без факторов риска (о которых позднее) прием одного препарата, удлиняющего интервал QT, не представляет большой опасности. Это связано с тем, что перед попаданием в аптеки современные лекарства тщательно тестируются на побочные эффекты (в том числе на удлинение интервала QT), поэтому самые опасные препараты не получают доступ в аптеки или отзываются с рынка производителем. Проблема возникает, если у пациента имеются невыявленные скрытые генетические дефекты, которые становятся явными под воздействием лекарств. Этот риск увеличивается при передозировке лекарств и одновременном применении 2 и более препаратов, у которых похожий механизм действия или которые конкурируют за общий путь выведения.

Основные проблемы возникают именно при сочетании лекарств, когда 2 лекарственных средства соперничают за одни и те же ионные каналы (хинидин + соталол) или один препарат занимает ферментный путь расщепления другого препарата, опасно повышая концентрацию последнего (кетоконазол + цизаприд). Поэтому рекомендуется внимательно читать инструкцию, где описаны побочные эффекты и взаимодействия, хотя неспециалисту в этом сложно разобраться, а обычные врачи не уделяют проблеме много внимания. В крупных стационарах уже существует или постепенно вводится должность клинического фармаколога, который занимается в том числе вопросами выбора и правильной сочетаемости лекарств.

Если лекарственный препарат удлиняет интервал QT, об этом всегда указывается в инструкции к препарату. Как правило, в инструкции также указываются известные опасные взаимодействия между разными лекарствами, на которые следует обратить внимание. Я всегда рекомендую обязательно читать инструкции ко всем новым для вас препаратам, которые вы собираетесь принимать. А еще лучше — обходиться минимумом лекарств, которые доказали свою эффективность в клинических исследованиях и рекомендованы в стандартах лечения того или иного заболевания.

Обезболивающие увеличивают риск остановки сердца

Европейское общество кардиологии 15 марта 2017 года опубликовало пресс-релиз, где говорится об опасности использования высоких доз обезболивающих препаратов из группы НВПС (нестероидные противовоспалительные средства). Было проанализировано 28 947 случаев внебольничной внезапной сердечной смерти в Дании в 2001-2010 гг. и их возможная взаимосвязь с приемом неселективных (диклофенак, напроксен, ибупрофен) и селективных НПВС (рофекоксиб, целекоксиб) у 3 376 пациентов в течение 30 дней до внезапной остановки сердца. Прием указанных лекарств оценивался по их назначению врачом и выдаче в аптеках с 1995 года.

Ибупрофен оказался самым часто используемым НПВС (51% всех случаев использования) и показал увеличение риска внезапной остановки сердца на 31%. Диклофенак, занимая долю 22%, дал увеличение риска внезапной смерти на 50%. Напроксен, целекоксиб, рофекоксиб не повлияли на увеличение риска, возможно, из-за относительно редкого использования.

Главные выводы в пресс-релизе:

• напроксен, вероятно, является наиболее безопасным НПВС и может приниматься в дозе до 500 мг в день;
• ибупрофен можно принимать не более 1200 мг в день;
• диклофенак наиболее опасен, его следует всячески избегать, особенно больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями;
• печально, что во многих странах нестероидные противовоспалительные средства продаются свободно (без рецепта), поэтому подсознательно считаются населением безопасными, что приводит к приему не по показаниям, выбору опасных препаратов, превышению безопасных дозировок и сочетанному приему похожих препаратов.

Лечение и профилактика удлинения QT

Факторами риска удлинения интервала QT являются:

• назначение лекарств, удлиняющих QT,
• низкий уровень ионов магния, калия и кальция в крови,
• повышенный уровень глюкозы (сахарный диабет) и креатинина (почечная недостаточность),
• гипотиреоз (сниженная функция щитовидной железы),
• пересенный инсульт.

Основное профилактическое лечение при удлинении QT — бета-адреноблокаторы, поскольку желудочковая тахикардия при всех врожденных синдромах длинного QT связана с избыточной симпатической стимуляцией сердца нервной системой.

Бета-блокаторы часто сочетают с препаратами магния и калия (наиболее известен аспарагинат калия и магния в виде препаратов Аспаркам и Панангин). Упомянутый выше мочегонный препарат фуросемид выводит не только натрий с водой, но и усиливает выведение ионов калия, кальция и магния. Если не думать о последствиях и не контролировать уровни ионов в биохимическом анализе крови, можно досрочно отправить пациента на тот свет.

Могут назначаться противосудорожные и успокоительные препараты (вы же помните, что желудочковая тахикардия при всех врожденных синдромах связана с чрезмерной симпатической стимуляцией сердца нервной системой?). При правильно подобранном лечении риск смерти снижается до 4% в год, однако у 20% пациентов неэффективны даже максимальные дозы бета-блокаторов, что вынуждает искать хирургические методы лечения, в том числе установку имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). При невозможности установить ИКД и неэффективности другого лечения хирургически удаляют верхний шейно-грудной симпатический ганглий, что устраняет воздействие на сердце симпатической нервной системы.

Основное средство лечения при возникновении веретенообразной желудочковой тахикардии типа «пируэт» — внутривенное введение сульфата магния (сернокислой магнезии, MgSO₄). Пожалуй, это единственная аритмия, где главным методом лечения является введение магния.

Принимая потенциально опасный препарат, следует оперативно сообщать лечащему врачу о любых симптомах, напоминающих желудочковую тахикардию типа «пируэт», особенно если раньше они не возникали:

• обмороки и предобморочные состояния (потемнение в глазах, головокружение),
• приступы сердцебиения.

При назначении лекарств, удлиняющих QT, врач всегда должен ориентироваться на соотношение «польза-риск», то есть оценивать возможную пользу от назначения лекарства и потенциальный риск побочных эффектов от его применения. Например, при назначении антибиотика при вирусной инфекции польза минимальна, т.к. антибиотики не действуют на вирусы, а риск остается значительным (результат: антибиотик нельзя назначать). Зато при назначении антибиотика в случае гнойной инфекции польза обычно превышает потенциальный риск (результат: антибиотик может быть назначен).

При назначении лекарств врач должен учитывать значимые факторы риска:

• низкий уровень ионов калия и магния в крови (бывает при непродуманном использовании мочегонных),
• документально зафиксированные случаи брадиаритмий (аритмии с редкой ЧСС), преходящее (временное) удлинение интервала QT, ранее перенесенные эпизоды тахикардии типа torsades de pointes, тяжелая хроническая сердечная недостаточность или врожденный синдром удлинения интервала QT;
• сопутствующее применение антиаритмических препаратов (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, амиодарон, ибутилид, соталол, дофетилид и т.п.) и других видов потенциально опасных лекарств;
• пациенты пожилого/старческого возраста (чаще женщины), поскольку они более чувствительны к удлинению интервала QT.

Для выявления бессимптомного удлинения интервала QT следует регулярно делать ЭКГ, причем во время пиковой концентрации лекарства, способного удлинить QT. Холтер дает намного больше информации о риске внезапной сердечной смерти, чем обычная ЭКГ, поэтому в непонятных ситуациях если есть возможность — делайте холтер (в том числе платно).

При выявлении удлиненного QT следует:

• скорректировать назначение опасных препаратов (уменьшить дозу, заменить, отменить);
• контролировать в биохимическом анализе крови уровни ионов калия, кальция и магния. При необходимости добавить калийсберегающие мочегонные (спиронолактон) и препараты типа аспаркама и панангина (содержат соединения калия и магния);
• избегать брадикардии (когда ЧСС ниже 60 в минуту). Бета-блокаторы защищают от желудочковой тахикардии torsades de pointes, но урежают частоту сердечных сокращений. Их назначение следует обсуждать с кардиологом.

Синдром короткого интервала Q-T (SQT)

В отличие от удлиненного, короткий интервал QT встречается гораздо реже и слабее изучен, но тоже представляет опасность. Как я указывал выше, нормальный корригированный интервал QTс составляет 320-430 мс для мужчин и 320-450 мс для женщин (0.32-0.43 и 0.32-0.45 с соответственно).

Синдром короткого интервала QT (SQT, short QT syndrome) выставляется при QTс меньше 320 мс у обоих полов, а значения 320-340 мс являются пограничными.

SQT может быть как генетически обусловленным (первичным), так и вторичным (лечение дигоксином, повышенная концентрация калия и кальция в крови, закисление внутренней среды организма). Мутации в генах, кодирующих белки ионных каналов в клетках миокарда, приводят к ускоренному и неравномерному потоку ионов через клеточные мембраны, при этом нарушается одновременность электрических процессов в миокарде. Говоря по-научному, возникает электрическая негомогенность (неоднородность) миокарда: одни участки миокарда уже восстановили свой электрический потенциал покоя, а другие — нет. Это создает основу для зацикливания возбуждения по кругу, т.е. к жизнеугрожающей аритмии.

В норме при увеличении ЧСС (частоты сердечных сокращений) интервал QT укорачивается параллельно с укорочением интервала RR. Однако при синдроме короткого интервала QT часто наблюдается его парадоксальное поведение: QT может удлиняться и даже достигать нормальных величин.

При синдроме короткого интервала Q-T аритмии имеют свои особенности: у 70% бывают постоянные или приступообразные предсердные (наджелудочковые) тахикардии. Они могут впервые появиться в подростковом возрасте или в возрасте 30-40 лет.

При проведении ЭФИ (электрофизиологического исследования) у 90% больных удается вызвать желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.

Лечение синдрома короткого интервала QT:

1. применение лекарственных средств только разрабатывается. Выяснилось, что не все антиаритмические препараты, удлиняющие интервал QT у здоровых людей, способны удлинять его при синдроме короткого Q-T. Второй проблемой оказалась зависимость эффекта от вида мутации: при одной мутации хинидин помогал удлинить QT, а при другой мутации был бесполезен;
2. поэтому главным средством профилактики жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти остается имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). Правда, при данном синдроме ИКД дает много лишних срабатываний и в ряде случаев нужно его перепрограммирование для более корректной работы.

Дисперсия интервала QT

Дисперсия величины QT-интервала (лат. dispersio — рассеяние) — это его вариабельность (неравномерность, изменчивость), способность удлиняться или укорачиваться за короткое время. Дисперсия величины QT-интервала считается как разница в миллисекундах (мс) между максимальными и минимальными значениями интервала QT, измеренного в 12 стандартных отведениях ЭКГ.

Можно посчитать вручную по обычной ЭКГ, регистрируемой в течение 3-5 минут, или автоматически при анализе холтера (холтеровского мониторирования), который позволяет анализировать дисперсию QT в течение суток. К сожалению, используемые в России системы холтеровского мониторирования позволяют автоматически рассчитывать только интервал QT, но не дисперсию QT.

Помните, мы разбирали вариабельность сердечного ритма (ВСР)? Высокая ВСР — это хорошо, а высокая дисперсия интервала QT — плохо. Не перепутайте.

Повышенная дисперсия интервала QT обусловлена неравномерностью (нестабильностью) электрофизиологических свойств миокарда и сопровождается повышенным риском возникновения опасных аритмий. Например, у всех внезапно умерших в дневное время кардиологических больных дневная величина дисперсии QT превышала ночную. Дисперсия интервала QT продолжает изучаться — насколько мне известно, общепринятых норм пока нет. Это дело будущего.