21. 3 группы лекарств, снижающих риск внезапной сердечной смерти

Если вы читали тему про удлинение интервала QT на ЭКГ, то должны помнить: многие психиатрические, противогрибковые препараты, антибиотики и др. в некоторой степени увеличивают риск внезапной смерти. А препаратов, достоверно уменьшающих вероятность внезапной остановки сердца, не так много.

Препараты, снижающие риск внезапной сердечной смерти, по механизму действия можно разделить на 3 группы:

• тормозящие опасные электрические процессы в сердце (бета-блокаторы, амидарон, препараты магния, калия и др.);
• тормозящие опасные структурные изменения в сердце (три группы лекарств, блокирующих систему РААС, о которой ниже);
• препятствующие образованию холестериновых бляшек и/или тромбов в сосудах (статины, омега-3 жирные кислоты, аспирин).

Кратко рассмотрим каждую группу.

Бета-адреноблокаторы

Бета-блокаторы уменьшают риск внезапной сердечной смерти с помощью 2 механизмов:

1. снижение симпатического воздействия нервной системы: бета-блокаторы ограничивают действие стрессового гормона адреналина на адренорецепторы сердца и сосудов, тормозят проведение электрических импульсов в сердце, снижают возбудимость миокарда и риск большинства аритмий;
2. антиишемический эффект из-за замедления ЧСС (частоты сердечных сокращений). Поскольку сердце отдыхает в паузах между сокращениями, то бета-блокаторы дают ему больше времени для отдыха и снабжения кислородом, т.к. при сокращении миокарда движение крови по его сосудам прекращается из-за их пережатия.

Клинические исследования показали, что бета-блокаторы предупреждают многие аритмии, но малоффективны в качестве лечения этих аритмий. Они снижают риск внезапной смерти на 30-50% в зависимости от препарата и заболевания. Рекомендуются к применению карведилол, бисопролол, метопролола сукцинат и у пожилых пациентов также возможно назначение небиволола. При хронической сердечной недостаточности (ХСН) рекомендуется в первую очередь карведилол. При ХСН используется титрование доз: сперва назначают самую минимальную дозировку бета-блокатора и каждые 2 недели ее постепенно увеличивают до максимально переносимой. Бета-блокаторы хорошо сочетаются с ингибиторами АПФ и другими лекарственными препаратами, действующими на систему РААС (см. ниже), а также с амиодароном (ниже).

Бета-блокаторы должны обязательно (при отсутствии противопоказаний) назначаться больным с острым инфарктом миокарда и после инфаркта, а также при хронической сердечной недостаточности. В настоящее время это препараты первого ряда в профилактике внезапной сердечной смерти.

Кто должен назначить: обязательно врач (кардиолог или терапевт) после ЭКГ. Нужен подбор дозы и контроль ЭКГ, поскольку бета-блокаторы снижают уровень артериального давления и могут чрезмерно замедлить проводимость в миокарде (возникнет блокада проведения импульсов разной степени тяжести).

Читайте подробную статью про бета-блокаторы.

Амиодарон и другие антиаритмические препараты

Амиодарон (кордарон) — популярный антиаритмический препарат широкого действия, который особенно часто применяется для лечения желудочковых аритмий.

Впервые амиодарон ввели в медицинскую практику в 1962 году для лечения болей в сердце и уже в 1967 году изъяли с рынка из-за большого количества побочных эффектов. Но в 1974 обнаружили его антиаритмическое действие и вернули.

Доказательная база (доказанная эффективность) амиодарона в профилактике внезапной сердечной смерти сильно отстает от доказательств пользы бета-блокаторов. В некоторых клинических исследованиях амиодарон снижал риск внезапной сердечной смерти на 29% и общий риск смерти на 13%. Особенно эффективен амиодарон в сочетании с бета-блокаторами и обычно применяется в этом сочетании. Однако амиодарон должен назначаться по показаниям и только врачом, у него много побочных эффектов. Среди прочего амиодарон отрицательно действует на щитовидную железу (поскольку содержит много йода), откладывается в коже и роговице глаза, бывает токсичен для легких. Кроме того, амиодарон удлиняет интервал QT и тем самым у предрасположенных людей может способствовать опасным аритмиям, поэтому его нужно принимать под тщательным врачебным контролем.

А как насчет других антиаритмических средств? Несколько десятилетий назад были открыт ряд лекарственных препаратов (энкаинид, флекаинид, морацизин и др.), которые подавляли нежелательную аритмическую активность в желудочках сердца. Возникло разумное предположение, что эти лекарства могут уменьшать риск внезапной сердечной смерти. Были начаты клинические исследования, многие из которых были прекращены досрочно по этическим соображениям: выявилось увеличение смертности в 2-3 раза по сравнению с группой плацебо (препаратом-пустышкой). Этот печальный эффект был назван проаритмическим (провоцирующим аритмии). Другие группы препаратов (блокаторы кальциевых каналов) не увеличивали, но и не уменьшали общий риск смерти.

Таким образом, среди антиаритмических препаратов доказанно улучшают выживаемость пациентов только бета-блокаторы и амидарон. В случае непереносимости амиодарона может назначаться соталол, но он чаще амиодарона вызывает опасные аритмии.

Если установлен имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (подробнее про ИКД), пациенту можно назначать многие антиаритмические препараты, которые в других условиях кардиолог бы побоялся назначить. Однако ИКД не отменяет необходимости приема антиаритмических средств, а только страхует от возникновения редких смертельных аритмий.

Кто должен назначить: в случае амиодарона или соталола — обязательно кардиолог или аритмолог. Назначение других антиаритмических препаратов может увеличить риск внезапной сердечной смерти и потому требует тщательного анализа профильным специалистом.

Препараты магния и калия

Ионы калия, натрия, магния и кальция имеют прямое отношение к возникновению и проведению электрических импульсов в сердце, а также к сокращению миокарда. Определенные генетические дефекты ионных каналов (так называемые первичные каналопатии) повышают чувствительность сердца к дефициту магния и калия, что приводит к повышенному риску смертельных аритмий и внезапной остановки сердца. Особенно это опасно для спортсменов на соревнованиях, когда предельно интенсивная работа сердца (что само по себе таит угрозу) сочетается с обильным выделением пота. Избыточное потовыделение приводит к потере жизненно важных электролитов (ионов) и создает условия для возможной остановки сердца. Поэтому важно в период нагрузки (например, бега на длинные дистанции, особенно в жару) правильно и своевременно восполнять потери жидкости и ионов. Продаются специально разработанные углеводно-электролитные спортивные напитки. Кроме того, препараты магния используются спортсменами для профилактики мышечных судорог (хотя в последнее время появились данные, что их причиной у спортсменов может быть недостаток натрия, то есть поваренной соли).

У людей с болезнями сердца причиной ионного дисбаланса обычно является прием диуретиков (мочегонных), поскольку те усиливают выведение солей калия сильнее, чем натрия. Для сохранения калия в организме кардиологи параллельно с мочегонными назначают ингибитор АПФ или блокатор ангиотензина-II, которые сохраняют ионы К⁺. Дополнительно при ХСН (хронической сердечной недостаточности) назначается ингибитор альдостерона под названием спиронолактон или более современный препарат эплеренон, которые также подавляют выведение калия почками.

Дополнительно в аптеках продаются препараты калия и магния под названиями Аспаркам и Панангин, содержащие аспарагиновую соль калия и магния.

Коррекцию уровня ионов следует проводить под регулярным лабораторным контролем, потому что избыток калия тоже опасен и приводит к общей слабости, снижению тонуса мышц. В тяжелых случаях избытка калия нарушается работа сердца: интервал PQ удлиняется, комплекс QRS расширяется, зубец T заостряется. Даже может наступить фибрилляция желудочков и остановка сердца.

Кто должен назначить: желательно врач.

3 группы лекарств, блокирующих РААС

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) была открыта в 1970-х годах при изучении механизма действия яда гремучей змеи Bothrops jararaca. При активации РААС в организме человека задерживается вода и с помощью разных механизмов увеличивается АД (артериальное давление).

Группы лекарств, блокирующих РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновую систему) и тем самым снижающих АД:

• ингибиторы АПФ (ангиотензипревращающего фермента): эналаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл и др.;
• блокаторы ангиотензина-II: лозартан, валсартан, кандесартан, ирбесартан, олмесартан и др.;
• блокаторы рецепторов альдостерона: спиронолактон, эплеренон.

Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензина-II взаимозаменяемы, потому что очень похожи по клиническому действию. Однако блокаторы ангиотензина-II переносятся лучше, поскольку не вызывают кашель. Дополнительно может быть назначен блокатор рецепторов альдостерона (спиронолактон или эплеренон).

 
Механизм действия

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система усиливает задержку жидкости в организме и повышает артериальное давление, а также приспосабливает кровеносную систему (сердце и сосуды) к более высокому АД. Это приводит к долгосрочным эффектам, из которых самый важный для сердца называется ремоделирование миокарда. В миокарде происходит гипертрофия мышечных волокон, разрастание соединительной ткани, нарушаются межклеточные соединения и правильная ориентация рабочих клеток. Все это создает условия для опасного зацикливания импульсов и развития смертельных аритмий.

Механизм действия ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензина-II многообразен:

• влияют на электрофизиологические процессы в миокарде, воздействуя на функцию калиевых (К) и кальциевых (Са) каналов,
• улучшают реполяризацию (электрическое восстановление после сокращения) миокарда желудочков, предупреждая развитие аритмий по механизму повторного входа у больных с ишемией миокарда,
• уменьшают влияние циркулирующего в крови адреналина и ангиотензина-II,
• повышают уровень калия в крови,
• улучшают нервную регуляцию работы сердца: повышают чувствительность барорефлекса и улучшают показатели ВСР (вариабельность сердечного ритма),
• имеют противовоспалительные свойства и препятствуют ремоделированию миокарда после инфаркта.

Блокада альдостероновых рецепторов:

• снижает потери калия и магния с мочой,
• устраняет общее сужение сосудов,
• предупреждает чрезмерное образование коллагена и развитие соединительной ткани в миокарде,
• улучшает нервную регуляцию деятельности сердца (становятся лучше показатели вариабельности сердечного ритма и чувствительность барорефлекса).

 
Уменьшение риска внезапной смерти

Ингибиторы АПФ уменьшают внезапную сердечную смертность на 20-40% у больных, перенесших инфаркт миокарда или/и страдающими сердечной недостаточностью. Ингибиторы АПФ являются группой препаратов № 1 в профилактике и лечении сердечной недостаточности (их неназначение в этом случае является грубой врачебной ошибкой).

Ингибитор АПФ в случае плохой переносимости (у некоторых пациентов эта группа препаратов вызывает сильный кашель) можно заменить блокатором ангиотензина-II (особенно рекомендуется кандесартан, который снижает внезапную и общую сердечно-сосудистую смертность на 15%). Дополнительно при хронической сердечной недостаточности назначают ингибитор альдостерона (спиронолактон или эплеренон), который также снижает внезапную и общую смертность.

Блокатор альдостерона должен обязательно назначаться в дополнение к стандартной терапии хронической сердечной недостаточности (ХСН) уже на ранней стадии (функциональный класс II). Это дополнительно снизит внезапную сердечную и общую смертность.

Кто должен назначить: врач.

Омега-3 жирные кислоты

Это не совсем лекарства, хотя могут выпускаться в форме лекарств. Они ближе к БАДам (биологически активные добавки).

Наше обычное питание отличается резким недостатком омега-3 и избытком омега-6 жирных кислот, что способствует сердечно-сосудистым заболеваниям. Омега-3 жирные кислоты встраиваются в состав клеточных мембран и стабилизируют их (небольшой антиаритмический эффект), снижают вязкость крови (и риск закупорки сосудов) и уменьшают воспаление.

Добавление в пищу 1 г главных морских омега-3 (ЭПК + ДГК в форме препарата Омакор) при остром инфаркте миокарда снизило риск внезапной сердечной смерти на 40%, а при хронической сердечной недостаточности — общий риск смерти на 10%. При этом количество побочных эффектов не отличалось от группы контроля.

Подробно о жирных кислотах я писал ранее: природные жиры и омега-3 жирные кислоты для здорового сердца.

Существует анализ крови под названием «омега-3-индекс» (цена 5 тыс. рублей на январь 2023 года). Он показывает процентное содержание двух главных омега-3 жирных кислот (ЭПК + ДГК) от общего количества жирных кислот в эритроцитах. Чем выше омега-3-индекс, тем ниже риск развития аритмий и атеросклероза.

Примерные нормы омега-3-индекса:

• 8% и выше — низкий риск сердечно-сосудистых заболеваний,
• 4% и меньше — высокий риск.

Рекомендуется употреблять по 200 г жирной морской рыбы (желательно дикой, а не выращенной искусственно) 2 раза в неделю.

Кто должен назначить: возможно самостоятельное назначение. Омега-3 по сути является биологически активной добавкой, которую вы можете безопасно принимать самостоятельно. Достаточно 1 г рыбных (ЭПК + ДГК) омега-3 в день. Минимально нужно 300-500 мг в сутки. Побочных эффектов практически нет.

Статины

Статины тормозят образование холестерина в организме путем подавления активности ключевого фермента ГМГ-КоА-редуктазы. Параллельно снижается уровень «вредного» холестерина (ЛПНП) и растет уровень «полезного» (ЛПВП). Длительный прием статинов существенно снижает риск смерти от ИБС и общий риск смерти, что связано в том числе с уменьшением частоты внезапной сердечной смерти. Сейчас установлено, что холестерин наносит вред на фоне хронической воспалительной реакции в стенках артерий, в результате которой активно образуются и растут холестериновые бляшки.

Статины блокируют образование холестерина в организме. Лишь 20% холестерина поступает с едой, а 80% синтезируется в нашем организме, поскольку холестерин необходим для образования желчных кислот, ряда гормонов, липидных мембран и т.д. С возрастом уровень холестерина в крови постепенно увеличивается.

Даже самая жесткая диета в одиночку не способна снизить уровень холестерина более чем на 10-15%. Уменьшая уровень холестерина, статины тормозят рост холестериновых бляшек и прогрессирование атеросклероза. Если вы помните, главная причина внезапной сердечно-сосудистой смерти — атеросклероз, при котором происходит разрыв перезревшей холестериновой бляшки и закупорка артерии.

Сейчас наиболее распространены 2 препарата: аторвастатин и розувастатин. Предпочтительнее лечиться аторвастатином, потому что он оказывает дополнительные полезные эффекты (увеличивает фракцию выброса левого желудочка, снижает уровни мозгового натрийуретического пептида и др.). Розувастатин дополнительными эффектами не обладает, но он быстрее и значительнее, чем аторвастатин, снижает уровень холестерина в крови.

Пожизненный прием статинов снижает общую и внезапную сердечно-сосудистую смертность. Риск смерти снижается за счет снижения риска ишемии миокарда, потому что статины не действуют напрямую на аритмии и неэффективны для профилактики аритмий, не связанных с ишемией миокарда.

Целевые уровни параметров липидного обмена в биохимическом анализе крови:

• общий холестерин ниже 4.5 ммоль/л,
• холестерин ЛПНП («вредный») ниже 3 ммоль/л,
• холестерин ЛПВП («полезный») выше 1 ммоль/л.

Кто должен назначить: врач после оценки липидограммы и факторов риска. В целом статины считаются безопасными препаратами, но побочные эффекты возможны.

Аспирин

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) тормозит агрегацию (склеивание) тромбоцитов и тем самым уменьшает риск опасной закупорки сосудов. Также может иметь значение его противовоспалительное действие, что уменьшает процессы ремоделирования (перестройки) в здоровых тканях.

У больных с ХСН (хронической сердечной недостаточностью) назначение аспирина снижало частоту развития ВСС (внезапной сердечной смерти) на 24% [исследование SOLVD]. Аспирин входит в стандарты профилактического лечения пациентов, перенесших инфаркт миокарда, и пациентов со стабильной и нестабильной стенокардией.

Применяется в небольших дозах (75-150 мг в день) и назначается всем пациентам после инфаркта миокарда при отсутствии противопоказаний. Иногда аспирин бывает недостаточно эффективен, в таких случаях его заменяют на антикоагулянт варфарин (при приеме варфарина нужен периодический лабораторный контроль свертываемости крови для снижения риска кровотечений). Побочные эффекты аспирина или варфарина — повышенный риск кровотечения.

Кто должен назначить: врач после оценки риска кровотечения (наличие язвы желудочно-кишечного тракта, прием НПВС — нестероидных противовоспалительных средств и др.).

Назначение при отдельных заболеваниях

Запомните: лекарственные препараты и имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) не заменяют, а только дополняют друг друга. После установки ИКД нужно продолжать прием всех назначенных препаратов.

Пациенту после острого инфаркта миокарда обычно назначают:

• бета-блокатор,
• ингибитор АПФ или блокатор ангиотензина-II,
• статин,
• аспирин,
• омега-3 жирные кислоты.

В случае ХСН (хронической сердечной недостаточности) неишемического происхождения должны быть назначены:

• ингибитор АПФ или блокатор ангиотензина-II,
• бета-адреноблокатор (карведилол),
• антагонист альдостерона (спиронолактон или эплеренон),
• омега-3 жирные кислоты (0.5-1 г в сутки по сумме EPA и DHA).

Если ХСН вызвана ишемическими причинами (атеросклероз и др.), то должны быть одновременно назначены препараты как после инфаркта миокарда, так и после ХСН неишемического происхождения.

Эффекты препаратов суммируются (потенцируются), поэтому при регулярном приеме правильно назначенных лекарств риск смерти при упомянутых заболеваниях будет в несколько раз меньше, чем при отсутствии всякого лечения.

Профилактика ВСС

Профилактика внезапной сердечной смерти бывает 2 видов:

• первичная: есть факторы риска, но еще не было внезапной остановки сердца;
• вторичная: когда пациента удалось реанимировать после внезапной остановки сердца.

Приема лекарств для профилактики недостаточно. Обязательно нужно:

• лечение основного заболевания сердца,
• коррекция всех выявленных факторов риска: отказ от курения и избыточного употребления алкоголя, диета, регулярные дозированные физические нагрузки, контроль АД и уровней сахара и липидов в крови.