Мотивирующее интервью и конфронтация отрицания: основные различия

Начало: синдром зависимости от алкоголя.

Мотивирующее интервью, или мотивирующее интервьюирование, представляет собой специальную методику (набор приемов), используемую в ходе бесед с пациентом и направленную на то, чтобы тот осознал свои проблемы и стал активно участвовать в их разрешении.

Для лучшего понимания основных принципов мотивирующего интервью сравним его с противоположным подходом, который до настоящего времени традиционно используется отечественными наркологами (психиатрами) в их повседневной практике и называется конфронтационным, или конфронтацией отрицания; яркими при мерами такого подхода являются, в частности, получившая широкое распространение в странах бывшего СССР методика «кодирования» по А. Р. Довженко и принципы, положенные в основу деятельности организаций Анонимных алкоголиков.

Основные различия мотивирующего интервью и конфронтации отрицания состоят в следующем.

1. При конфронтации отрицания врач и пациент занимают позиции «по разные стороны баррикады»: задача врача — заставить пациента признать себя алкоголиком, до тех пор, пока этого не произошло, лечение не может начаться. При мотивирующем интервью врач не стремится к подчеркиванию этого антагонизма, признание пациентом наличия у него болезни совершенно необязательно для достижения изменений.

2. При конфронтации отрицания врач постоянно акцентирует наличие личностных изменений у пациента и подчеркивает, что без посторонней помощи он не способен что-либо изменить в своем заболевании, тогда как при мотивирующем интервью задача врача прямо противоположная — подчеркнуть, что выбор исходит от самого пациента и именно на нем лежит ответственность за достижение позитивных сдвигов.

3. Следствием этого отличия является то, что при конфронтации отрицания в процессе лечения резко возрастает роль врача, к чему он сам и стремится. В своем крайнем выражении это принимает карикатурные формы — врач стремится выглядеть «сильной личностью», всезнающим, всемогущим сверхчеловеком, тогда как пациент должен принять роль пассивного объекта для врачебных манипуляций. При мотивирующем интервью врач и пациент — равноправные партнеры, разница только в том, что врач обладает специальными знаниями и навыками.

4. Для интервью, проводимого в стиле конфронтации отрицания, характерно то что врач постоянно стремится обнаружить все новые признаки болезни, «ловит симптомы», чтобы убедить пациента, что он действительно болен. При мотивирующем интервью терапевт главное внимание уделяет не медицинским симптомам, а выявлению тех проблем, которые важны для самого пациента, а не для врача.

5. При конфронтации отрицания сопротивление пациента рассматривается как отрицание и должно быть преодолено все новыми аргументами врача, тогда как при мотивирующем интервью оно расценивается как нормальная форма межличностного взаимодействия и материал для дальнейшей работы.

6. Наконец, при конфронтации отрицания все лечебные шаги диктует врач, поскольку предполагается, что пациент неспособен самостоятельно сделать правильный выбор. При мотивирующем интервью задачи и методы терапии постоянно обсуждаются с пациентом и без его участия никакие решения не принимаются.

Основными принципами и приемами мотивирующего интервью являются:

• способность врача постоянно проявлять эмпатию — то есть распознавать эмоции пациента и адекватно на них реагировать;
• активное (рефлексивное) слушание, при котором врач использует открытые вопросы, перефразирование, повторяет позы и жесты собеседника и др.;
• спокойное отношение врача к двойственной, неопределенной позиции пациента;
• способность врача обнаруживать и развивать противоречия во взглядах пациента, например между его жизненными целями и сегодняшним поведением и т.д.;
• умение врача избегать споров и конфронтации — заранее признается, что любые споры непродуктивны, так как они усиливают сопротивление, если же утверждения пациента явно ошибочны, то нужно просто показать ему их противоречивость, если и это не помогает, то нужно сменить тему;

• акцент на наличие у пациента его внутренних резервов для разрешения проблем и его личной ответственности за результат.

Вполне очевидно, что изложенный подход мотивирующего интервью наряду со многими преимуществами имеет ряд дополнительных сложностей и у некоторой части пациентов применение его затруднительно. Так, в частности, он нередко не соответствует культурально обусловленным ожиданиям части пациентов по поводу роли врача, предполагает наличие у пациента достаточного уровня интеллекта и критических способностей. При его проведении врач гораздо глубже вторгается во внутренний мир пациента, что может происходить болезненно. Поэтому в ряде случаев (например, низкий уровень интеллекта, высокая внушаемость пациента, установка на «чудесное исцеление» и т.д.) лечение алкоголизма может быть более успешным с применением традиционного подхода конфронтации отрицания.

Далее:

• Первичная профилактика алкогольной зависимости (алкоголизма)
• Короткая интервенция для пациентов с риском развития алкоголизма

Информация подготовлена на основе текста книги зав. кафедрой психиатрии БелМАПО, профессора Р. А. Евсегнеева «Психиатрия для врача общей практики» (Мн., 2001).