molodnews.ruВ комментариях попросили написать статью про гемолитический стрептококк. Я решил сделать общий обзор по стрептококкам и дать ссылки на более детальную информацию по гемолитическому стрептококку.
Классификация кокков
Кокки — это бактерии шаровидной формы. В зависимости от особенностей строения их клеточной стенки при окраске по Граму (метод предложен в 1884 году датским врачом Г. К. Грамом) кокки окрашиваются в синий или красный цвет. Если бактерии окрашиваются в синий цвет, они называются грамположительными (грам+). Если же окрашиваются в красный, то грамотрицательными (грам-). Окраской по Граму на микробиологии занимался каждый студент медвуза.
ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ кокки:
- стафилококки (от стафило — гроздья) — имеют форму виноградных гроздьев,
- стрептококки — имеют вид цепочек,
- энтерококки — располагаются парами или короткими цепочками. Вызывают инфекционные эндокардиты (в 9% случаев), поражения мочеполовой системы и дисбактериозы кишечника.
Род стрептококки и род энтерококки принадлежат одному семейству Streptococcaceae [стрептококкАцээ], потому что очень похожи друг на друга, в том числе по вызываемым поражениям.
ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ кокки:
- нейссерии (обычно располагаются попарно):
- гонококки (Neisseria gonorrhoeae) — возбудители гонореи,
- менингококки (Neisseria meningitidis) — возбудители назофарингитов, менингитов и менингококцемии.
Общее свойство кокков — они являются аэробами (т.е. для развития используют кислород) и не умеют образовывать споры (т.е. уничтожить кокки проще, чем устойчивые к внешним факторам среды спорообразующие бактерии).
Классификация стрептококков на серогруппы A, B, C, …
По предложению Ребекки Лэнсфилд (1933), согласно наличию специфических углеводов в клеточной стенке стрептококки делят на 17 серогрупп (наиболее важные — A, B, C, D, G). Такое разделение возможно с помощью серологических (от лат. serum — сыворотка) реакций, т.е. путем определения требуемых антигенов по их взаимодействию с известными антителами стандартных сывороток.
Стрептококки группы A
Большинство болезней человека вызывается β-гемолитическими стрептококками из серогруппы A. Практически все они принадлежат одному виду — S. pyogenes (Streptococcus pyogenes, гноеродный стрептококк, читается [СтрептокОккус пиогЕнэс]). Это стрептококк в мед. литературе иногда называется аббревиатурой БГСА — бета-гемолитический стрептококк серологической группы А. В холодное время года его носительство в носоглотке школьников достигает 20-25%.
S. pyogenes известен с древности, но своего пика заболеваемость достигла в 19-м веке. Он вызывает:
- рожистое воспаление (рожу),
- скарлатину (симптомы: ангина + повышенная температура + мелкоточечная сыпь + интоксикация),
- стрептококковые фарингиты (воспаление глотки) и ангины, а также осложнения:
- гнойные = ранние (развиваются во время ангины): отит, синусит, мастоидит (воспаление ячеек сосцевидного отростка височной кости), паратонзиллярный абсцесс, шейный лимфаденит (воспаление шейных лимфоузлов), менингит, бактериемия, эндокардит, пневмония;
- негнойные = поздние (начинаются через 1-3 недели после стихания воспаления в горле): постстрептококковый гломерулонефрит, токсический шок, развивающиеся в стадии выздоровления (на 8-10-й день от начала болезни), и острая ревматическая лихорадка (ревматизм).
Сосцевидный отросток (processus mastoideus) височной кости в разрезе.
Видны ячейки. Их воспаление называется мастоидит.
Сыпь на коже при скарлатине.
Однако носогубной треугольник всегда остается свободным от сыпи.
Язык при скарлатине обычно зернистый и ярко-красный.
Ранние осложнения обусловлены заносом инфекции в другие части организма по кровеносным (гематогенно) и лимфатическим (лимфогенно) путям. Так может распространяться любая опасная инфекция, а не только стрептококки.
Поздние осложнения связаны с системным воспалением и аутоиммунным механизмом, то есть иммунная система начинает уничтожать собственные здоровые ткани и органы. Об этом механизме — в следующий раз.
Подробнее при поражения, вызываемые БГСА, советую почитать на сайте antibiotic.ru: инфекции, вызываемые бета-гемолитическим стрептококком группы А.
Поучительна и драматична история послеродового сепсиса (родильной горячки), жертвами которой стали сотни тысяч матерей и основоположник антисептики (науки о борьбе с инфицированием) — венгерский врач-акушер Игнац Филипп Земмельвайс (Земмельвейс). Не могу удержаться, чтобы не рассказать подробнее.
Однако идея Земмельвейса не получила признания. Над его открытием и над ним самим открыто смеялись другие врачи. Главврач клиники, где работал Земмельвейс, запретил ему печатать статистику снижения смертности, пригрозив, что «посчитает такую публикацию доносом», а вскоре вообще выгнал Земмельвейса с работы. Пытаясь хоть как-то убедить коллег по цеху, Земмельвейс писал письма ведущим врачам, выступал на врачебных конференциях, на собственные деньги организовывал «мастер-классы» по обучению своему методу, в 1861 году издал отдельный труд «Этиология, сущность и профилактика родильной горячки», но все было бесполезно.
Даже смерть немецкого врача Густава Михаэлиса не убедила тогдашнее врачебное сообщество. Михаэлис тоже смеялся над Земмельвайсом, но все же решил проверить его метод на практике. Когда смертность пациенток упала в несколько раз, потрясённый Михаэлис не выдержал унижения и покончил с собой.
Затравленный и не понятый при жизни современниками Земмельвайс сошел с ума и провел остаток своих дней в психиатрической лечебнице, где в 1865 году умер от того же сепсиса, от которого умирали женщины-роженицы до его открытия. Лишь в 1865 году, спустя 18 лет после открытия Земмельвайса и, по совпадению, в год его смерти, английский врач Джозеф Листер предложил бороться с инфекцией с помощью фенола (карболовой кислоты). Именно Листер стал основателем современной антисептики.
Стрептококки группы B
Сюда относится S. agalactiae [стрептококкус агалактиэ], который обитает в ЖКТ и во влагалище 25-45% беременных. При прохождении плода по родовым путям матери происходит его колонизация. S. agalactiae вызывает бактериемии и менингиты новорожденных со смертностью в 10-20% и остаточными явлениями у половины выживших.
У молодежи и взрослых людей S. agalactiae часто становится причиной стрептококковых пневмоний как осложнений после ОРВИ. Сам по себе S. agalactiae не вызывает воспаление легких, а вот после гриппа — запросто.
S. pneumoniae (пневмококк)
Это основной возбудитель внебольничных («амбулаторных») бактериальных пневмоний, а также менингитов.
Негемолитические (зеленящие) стрептококки
Помимо упомянутой выше классификации Ребекки Лэнсфилд (на серогруппы A, B, C, …), используется также классификация Брауна (1919), которая основана на способности стрептококков вызывать гемолиз (разрушение) эритроцитов при росте на средах с кровью барана. По классификации Брауна стрептококки бывают:
- α-гемолитические: вызывают частичный гемолиз и позеленение среды, поэтому α-гемолитические стрептококки еще называют зеленящими стрептококками. Они не взаимодействуют с групповыми сыворотками по Лэнсфилд.
- β-гемолитические: полный гемолиз.
- γ-гемолитические: невидимый гемолиз.
Группу зеленящих стрептококков иногда объединяют под общим названием S. viridans.
К негемолитическим (α-гемолитическим, зеленящим) стрептококкам относят S. anginosus, S. bovis, S. mittis, S. sanguis и другие. Они живут в ротовой полости, где составляют до 30-60% всей микрофлоры, а также обитают в кишечнике.
Характерные поражения — бактериальные эндокардиты (воспалительные процессы в эндокарде клапанов сердца). Зеленящие стрептококки составляют 25-35% всех возбудителей бактериальных эндокардитов. Поскольку зеленящих стрептококков во рту обитает очень много, они легко попадают в кровоток (это называется бактериемия) при стоматологических процедурах, чистке зубов и т. д. Проходя через полости сердце, зеленящие стрептококки часто оседают на сердечных клапанах и приводят к их злокачественным поражениям.
Частота бактериемии (цифры из лекции в БГМУ):
- при вмешательстве на периодонте — в 88% случаев,
- при удалении зуба — 60% случаев,
- тонзиллэктомии (удалении миндалин) — 35%,
- катетеризации мочевого пузыря — 13%,
- интубации трахеи — 10%.
Бактериальный (инфекционный) эндокардит относится к разновидности сепсиса («заражения крови»; в отличие от бактериемии при сепсисе бактерии размножаются в кровотоке, а не просто циркулируют). Лечить эндокардит очень трудно, а без лечения антибиотиками смертность при бактериальном эндокардите в течение года близка к 100%. Используется длительный прием высоких доз антибиотиков. Если у пациента есть пороки сердца, имеются искусственные клапаны сердца или он ранее перенес бактериальный эндокардит, риск заразиться повторно становится слишком велик. Таким людям назначается профилактическая доза антибиотика перед посещением стоматолога. На лекциях по внутренним болезням в БГМУ нам давали такую схему:
- внутрь 2 г амоксициллина за 1 час до процедуры,
- альтернативные препараты внутрь — цефалексин, клиндамицин, азитромицин, кларитромицин,
- при невозможности глотания — 2 г ампициллина внутримышечно или внутривенно за 0.5 часа до процедуры.
К негемолитическим стрептококкам также относится бактерия S. mutans [стрептокОккус мУтанс], широко известная тем, что является возбудителем кариеса. Эта бактерия ферментирует сахар, который попадает в ротовую полость, до молочной кислоты. Молочная кислота вызывает деминерализацию зубов. В принципе, ферментировать сахар до молочной кислоты умеют многие бактерии во рту, но только S. mutans и лактобациллы способы это делать при низких значениях pH, то есть в кислой среде. Поэтому после еды рекомендуется чистить зубы или хотя бы тщательно полоскать рот. Ученые не оставляют надежды создать вакцину против S. mutans, которая одновременно станет и вакциной от кариеса.
Особенности антибактериальной терапии стрептококков
Как я упоминал, все стрептококковые ангины требуют обязательного назначения антибиотиков. Любопытно, что несмотря на многолетнее использование пенициллинов, пиогенный стрептококк до настоящего времени так и не выработал устойчивость к бета-лактамным антибиотикам — пенициллинам и цефалоспоринам, которые обычно и назначаются сроком на 10 дней при ангинах и скарлатине. Даже если на следующий день от начала лечения уже ничего не беспокоит, курс прерывать нельзя. Если же у пациента аллергия на пенициллины, то назначаются макролиды, хотя в 30% и более случаев стрептококк к ним устойчив. При устойчивости к макролидам используется линкомицин.
Подробнее про лечение антибиотиками можно прочитать в статье Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита.
Считается, что бессимптомное носительство бета-гемолитического стрептококка группы А не требует лечения антибиотиками.
Любопытно знать
Аналогичным образом пока не возникает устойчивость к пенициллинам и у бледной трепонемы (бледной спирохеты) — возбудителя сифилиса. Сифилис лечится примерно так же, как и много лет назад. Правда, дозы пенициллина с тех пор существенно повысились.
В отличие от пиогенного стрептококка пневмококк часто оказывается устойчивым к ряду бета-лактамных антибиотиков.
Стрептокиназа
Бета-гемолитический стрептококк группы А помимо других факторов патогенности вырабатывает белок стрептокиназу, который растворяет тромбы и позволяет бактерии распространяться по организму больного. На основе стрептокиназы в отечественной медицине применяется препарат для восстановления кровотока в затромбировавшемся сосуде при остром инфаркте миокарда, однако он обладает высокой аллергенностью и способен приводить к тяжелым аллергическим реакциям, особенно при повторном применении.
В мировой практике вместо стрептокиназы применяется, например, альтеплаза (актилизе) — рекомбинантный препарат (полученный с помощью генной инженерии). Он безопаснее и дает меньше побочных эффектов, но стоит значительно дороже и потому используется редко.
ИРС-19
Описанный ранее в теме про лечение стафилококка препарат ИРС-19, которые представляет собой вакцину для распыления в нос, содержит антигены к ряду видов стрептококка.
Из 100 мл препарата 43,27 мл составляют лизаты бактерий, в том числе:
- Золотистый стафилококк — 9,99 мл
- Пневмококк тип I, II, III, V, VIII, XII — по 1,11 мл
- Streptococcus pyogenes group A — 1,66 мл
- Streptococcus dysgalactiae group C — 1,66 мл
- Streptococcus group G — 1,66 мл
- Enterococcus faecium — 0,83 мл
- Enterococcus faecalis — 0,83 мл
- Neisseria subflava — 2,22 мл
- Neisseria perflava — 2,22 мл
- Klebsiella pneumoniae — 6,66 мл
- Moraxella catarrhalis — 2,22 мл
- Haemophilus influenzae тип B — 3,33 мл
- Acinetobacter calcoaceticus — 3,33 мл
Таким образом, ИРС-19 защищает от стафилококка, стрептококков, пневмококков и энтерококков. Применение в нос обеспечивает усиление местного иммунитета путем образования секреторных иммуноглобулинов класса A (sIgA и неспецифическую защиту путем активации макрофагов. Применение ИРС-19 защищает организм от бактериальных (гнойных) осложнений простуд. При этом частота ОРВИ практически не изменяется, т.к. ИРС-19 не содержит вирусных частиц, но ОРВИ будут протекать заметно легче.
ИРС-19 не рекомендуется при аутоиммунных заболеваниях. Перед применением любого нового препарата всегда необходимо изучить инструкцию к нему. Это поможет избежать получить наибольшую пользу от лечения и избежать побочных эффектов.
Продолжение темы: механизм стрептококкового поражения сердца и соединительной ткани.
Дополнение от 9 марта 2013 года
На днях видел в продаже в аптеках Москвы экспресс-тест «Стрептатест», позволяющий за 10 минут выявить наличие бета-гемолитического стрептококка группы A при инфекциях горла. «Стрептатест» позволяет отличить стрептококковую инфекцию, при которой нужен прием антибиотиков, от болей в горле другого происхождения, когда антибиотики не нужны. Подробности смотрите на сайте http://streptatest.ru/.
Читайте также:
Свежие рекомендации по лечению инфекций горла от Американского общества инфекционных болезней.
1) Большинство инфекционных заболеваний горла вызываются вирусами. Бактерии вызывают только 20–30% ангин у детей и 5–15% ангин у взрослых, хотя при болях в горле антибиотики принимают до 70% американцев.
2) При вирусных инфекциях антибиотики бесполезны и даже вредят.
3) Бактериальные и вирусные инфекции горла похожи по проявлениям, но тем не менее:
для вирусных инфекций более характерны кашель, насморк, охриплость голоса и язвы в полости рта;
стрептококк следует заподозрить при остром начале заболевания, резкой болезненности при глотании и повышенной температуре.
4) При подозрении на стрептококк в США рекомендуется проведение экспресс-теста на стрептококковый антиген. Детям до 3 лет такой тест не обязателен (стрептококковая ангина у них бывает редко) и проводится только в случае заражения ребенка от старших родственников.
5) Если экспресс-тест на стрептококковый антиген отрицателен (т.е. стрептококк не выявлен), то для проверки у детей старше 3 лет и подростков берется мазок с задней стенки глотки. Взрослым такой мазок не нужен из-за низкой вероятности стрептококковой ангины в этом возрасте и низкого риска развития ревматизма.
6) Если стрептококковая причина ангины (тонзиллита) доказана, назначается 10-дневный курс пенициллина или амоксициллина как наиболее безопасных, узконаправленных и дешевых антибиотиков. Антибиотики других групп должны использоваться только при аллергии на пенициллиновую группу, поскольку стоят дороже и нередко вызывают у стрептококка развитие лекарственной устойчивости.
Источник: rlsnet.ru/news_100308.htm (22.10.2012)
Спасибо за познавательную статью! Скажите, вот у Вас написано, что «Общее свойство кокков — они являются аэробами», но разве грам+ не являются факультативными анаэробами? И еще «только S. mutans и лактобациллы способы это делать при низких значениях pH, то есть в кислой среде», но ведь во рту основная среда, не так ли?
Ответ автора сайта: