Диабетический нефросклероз — Медицинский блог врача скорой помощи

Известно, что у больных сахарным диабетом на фоне повышенного уровня глюкозы крови образуются различные соединения (глюкоронаты, глюкопротеиды), которые откладываются на стенках мелких сосудов — капилляров. В результате сосудистая стенка уплотняется, нарушается ее проницаемость. Такой процесс поражения сосудов малого калибра получил название микроангиопатии. Как правило, изменения капилляров обнаруживаются в сетчатке глаз, коже, мышцах, нервных волокнах. Однако существуют локализации микроангиопатии, привлекающие особое внимание и больных сахарным диабетом, и врачей-диабетологов. Именно такой локализацией является поражение капилляров почек с развитием диабетического нефросклероза. Почему именно это осложнение вызывает особую тревогу?

Во-первых, почки практически полностью являются сосудистым образованием и, следовательно, при микроангиопатии поражаются целиком.

Во-вторых, на начальной стадии осложнение трудно диагностировать, так как видимых признаков нет.

В-третьих, поздняя диагностика диабетического нефросклероза приводит к развитию необратимых осложнений, которые в некоторых случаях представляют для человека очень серьезную опасность.

В развитии диабетического нефросклероза принято выделять несколько последовательно сменяющих друг друга стадий.

Первая стадия не вызывает практически никаких изменений в самочувствии больного и поэтому называется бессимптомной. Для диагностики этой стадии применяют специальные методы определения скорости клубочковой фильтрации различных веществ (креатинина, β₂-микроглобулина, инсулина). На начальной стадии нефроангиопатии скорость клубочковой фильтрации возрастает. В последние десятилетия для диагностики I стадии нефроангиопатии стал применяться метод определения микроальбуминурии (малых количеств белка альбумина). Альбумин проникает в мочу через поры, которые образуются в пораженных капиллярах почки. Одновременно увеличивается фильтрация в мочу β₂-микроглобулина. При этом микроальбуминурия достоверно возрастает после физической нагрузки.

Вторая стадия нефроангиопатии называется пренефротической. Она так же, как и первая, имеет мало достоверных клинических симптомов. На фоне повышенной клубочковой фильтрации и микроальбуминурии появляется эпизодическая микрогематурия (малое, не определяющееся на глаз количество крови в моче), иногда повышается артериальное давление.

В третьей стадии, нефротической, появляются симптомы, которые легко могут быть обнаружены врачом и больным. В общем анализе мочи появляются упорная протеинурия, которая постепенно нарастает, микрогематурия, цилиндурия. Отмечаются постоянное повышение артериального давления, отеки лица, а затем и голеней. Как правило, эта стадия нефроангиопатии наступает между 5 и 15 годами заболевания сахарным диабетом и сочетается с нейропатией, поражением глаз и т. д. Потеря белка с мочой сопровождается снижение скорости клубочковой фильтрации, постепенно у больных развивается почечная недостаточность.

Четвертая нефросклеротическая стадия диабетической нефроангиопатии наступает через 5—6 лет от начала протеинурии. Она сопровождается симптомами хронической почечной недостаточности. В клинических проявлениях отмечаются:

стойкие отеки;
агрессивное течение артериальной гипертензии с частыми гипертоническими кризами и приступами сердечной астмы;
кожный зуд;
диспептические нарушения в виде плохого аппетита, тошноты;
мышечная слабость.

В анализах мочи выявляются белок, небольшое количество цилиндров и эритроцитов. Отмечаются анемия, снижение уровня белка в крови, значительное повышение уровней мочевины и креатинина на фоне прогрессирующего снижения скорости клубочковой фильтрации. Очень часто в это время отмечается снижение потребности в инсулине, улучшается компенсация сахарного диабета, что радует больных, но на самом деле свидетельствует о прогрессировании почечной недостаточности.

Кроме нефроангиопатии, при сахарном диабете со стажем болезни 10 и более лет довольно часто развивается воспалительное поражение почек — пиелонефрит, который был вызван различными микроорганизмами. Причины, способствующие развитию пиелонефрита при сахарном диабете, следующие:

образование большого количества мочи;
как правило, при диабете снижается общая сопротивляемость организма различным микроорганизмам;
наличие глюкозы в моче способствует размножению в ней микроорганизмов.

Развитие пиелонефрита может быть обусловлено попаданием микроорганизмов в почку через систему кровоснабжения или восходящим путем — из мочевого пузыря. Сочетанное развитие пиелонефрита и нефроангиопатии на фоне сахарного диабета получило название диабетической нефропатии. Именно этот термин чаще всего используется в клинической практике.

Состояния, о которых вы здесь узнали, уважаемые читатели, относятся к числу поздних осложнений сахарного диабета. Это весьма тяжелые осложнения, для предупреждения и коррекции которых возможности у современной медицины небольшие. И тем не менее на сегодня доказано, что скорость развития диабетической нефропатии зависит от ряда обстоятельств, которыми может управлять или сам больной, или в сотрудничестве с лечащим врачом. Запомните эти факторы и старайтесь по возможности их избегать.

Скорость прогрессирования диабетической нефропатии возрастает:

при длительной декомпенсации сахарного диабета;
при постоянной артериальной гипертензии;
при избыточном содержании в рационе больного животных белков;
при отягощенной наследственности;
при стойком увеличении свертываемости крови;
при длительном приеме лекарственных препаратов, оказывающих вредное влияние на почки (в том числе и сахароснижающих).

Татьяна Мохорот, кандидат медицинских наук, главный эндокринолог МЗ Беларуси.
Опубликовано в журнале «Здоровье и успех», № 4 за 1998 год.

Примечание автора блога

В статье 1998 года это не указано, но в настоящее время учеными установлено, что применение ингибиторов АПФ (это каптоприл, эналаприл, лизиноприл и др.) полезно для больных сахарным диабетом 1 типа не только с явной, но и со скрытой нефропатией. У больных сахарным диабетом 2 типа и персистирующей микроальбуминурией длительное применение ингибиторов АПФ может замедлить прогрессирование дисфункции почек.

По современным представлениям, ингибиторы АПФ рекомендуется назначать всем больным с явной или скрытой диабетической нефропатией независимо от типа сахарного диабета и уровня системного АД. Доза ингибитора АПФ подбирается индивидуально с тем, чтобы поддерживать АД в пределах 120-130/80-85 мм рт. ст.