Стафилококковая пневмония

Стафилококковая пневмония вызывается Гр+ стафилококком (чаще золотистым), который выделяет большое количество токсинов, агрессивных белков и протеаз, приводящих к интенсивному некрозу легочной ткани и образованию полостей. Бактериемия возникает у 20 % больных, при этом должно учитываться возможное наличие первичного фокуса, вызвавшего появление данной пневмонии (например, стафилококкового эндокардита).

Эта пневмония составляет 5-10 % всех нозокомиальных пневмоний в больницах (и менее 2 % от амбулаторных пневмоний среди взрослых) и характеризуется высокой летальностью (30-70 %), несмотря на прием антибиотиков, даже у ранее здоровых лиц. Патогенные «вездесущие» стафилококки присутствуют в носоглотке у 15-30 % здоровых и являются резервуаром для инфицирования. Обычные пути заражения — гематогенный, аспирационный и через секрет полости рта. Многие виды стафилококков являются пенициллин-резистентными, так как выделяют пенициллиназу, инактивирующую пенициллин.

Данная пневмония может быть самостоятельной, возникая воздушно-капельным путем заражения (очень редко во внебольничных условиях), или чаще является осложнением других заболеваний (например, сепсиса, когда возбудитель проникает гематогенно, вызывая метастатическую пневмонию). Стафилококковая пневмония у детей и взрослых является, как правило, «вторичной болезнью». В период эпидемий она часто присоединяется к гриппу, ОРЗ в ходе выздоровления от них или же возникает после операций на фоне имеющихся хронических заболеваний сердца, легких (в том числе и онкологических), хронического алкоголизма или у лиц с высоким риском аспирации. Эта пневмония резко отягощает состояние больного. Патологический процесс может возникать центрально (как при аспирации) или из многих мест (как при эмболии).

Клиническая картина стафилококковой пневмонии весьма разнообразна (с частыми лобарными, сегментарными уплотнениями и образованием полостей), может быть похожей на таковую пневмококковой пневмонии и зависит от возраста больного, сопутствующих заболеваний и вирулентности микроба.

Болезнь, как правило, начинается внезапно, бурно (часто на фоне гриппа или после него). Возникают высокая лихорадка, повторные ознобы (вследствие токсемии), боли в боку из-за раннего «выхода» процесса на плевру, могут быть респираторный дисстресс-синдром, кашель с отделением мокроты слизисто-гнойной или типа «малинового желе». С первых дней болезни появляются выраженные одышка, цианоз, интоксикация (резкая слабость, спутанность сознания). В ряде случаев респираторных симптомов может и не быть, несмотря на рентгенологические доказательства пневмонии (например, имеется множество инфильтратов). Метастатическая пневмония при сепсисе всегда развивается остро и резко ухудшает состояние больного. Стафилококковая пневмония при инфекционном эндокардите обычно затушевывается клинической картиной эндокардита.

Незаметное начало стафилококковой пневмонии может наблюдаться у больных в послеоперационный период, получающих глюкокортикостероиды или антибиотики в связи с лейкозом, коллагенозами или другими тяжелыми заболеваниями.

Стафилококковая пневмония протекает в двух формах:

1. стафилококковой деструкции (чаще) в виде легочной формы с абсцедированием или легочно-плевральной формы;
2. стафилококкового инфильтрата (реже), который долго (4-6 недель) рассасывается на фоне адекватной антибиотикотерапии («слабый» ответ).

В целом физикальные данные похожи на таковые при пневмококковой бронхопневмонии: над легкими определяются очаги притупления; обычно выслушивается ослабленное везикулярное дыхание (вследствие скопления воспалительного экссудата в просвете бронхов и более глубокого залегания очагов воспаления) с влажными хрипами и реже — бронхиальное. Чаще, чем при пневмококковой пневмонии, выявляется парапневмонический и даже гнойный плеврит (в 3-10% случаев), а у детей может развиться пиопневмоторакс. Гнойный экссудат при этой пневмонии обнаруживается рано, в 1-2-е сутки болезни, тогда как при пневмококковой пневмонии — не ранее 5-7-го дня, и выпот стерильный.

В мазке мокроты выявляется большое количество стафилококков (хотя они могут быть у половины здоровых!), а в крови — умеренный лейкоцитоз (15-20× 10⁹/л) со сдвигом формулы влево. При тяжелом течении данной пневмонии количество лейкоцитов снижается. Бактериемия (положительная культура крови) отмечается у 20-50 % больных. Если стафилококковая пневмония развивается на фоне эндокардита, то можно определить нарушение функции почек, в моче — гематурию, а в крови — анемию.

Рентгенологическое обследование обычно выявляет лобарное поражение (более чем одной доли) или инфильтрацию обоих легких (60%). Распространение стафилококков идет по воздухоносным путям, т. е. очаги инфильтрации располагаются в соответствии с границами легочных сегментов. При метастатической пневмонии (эмболическое поражение) рентгенологически определяются множественные полиморфные тени, часто двухсторонние с полостными инфильтратами. У 50% больных формируются абсцессы легких (иногда они видны только на томограммах легких), нередко множественные. В целом рентгенологически для стафилокковой пневмонии характерно множество негомогенных полиморфных ней с наличием тонкостенных полостей.

Осложнениями данной пневмонии чаще являются экссудативный плеврит и эмпиема плевры, формирование абсцесса легких, реже сепсис, острый эндокардит (тогда трудно решить, что первично: пневмония или эндокардит), спонтанный пневмоторакс, метастатические поражения мозга, почек, кожи, суставов. Могут также развиться токсическое поражение миокарда сердца (выслушивается глухость тонов и падает АД), геморрагический синдром (кожные высыпания и кровохарканье).

Окончательный диагноз стафилококковой пневмонии ставят после выделения культуры микроба из крови (в 25% случаев), плевральной жидкости, промывных вод или иммунными методами.

По теме:

• О стафилококках. Золотистый стафилококк
• Как лечить золотистый стафилококк и фурункулез (обзор препаратов)

===================================

Вы читаете пособие по пневмониям, написанное профессором БГМУ А. Э. Макаревичем.

Смотрите ближайшие разделы:

Пневмококковая пневмония (общие данные)
Долевая пневмококковая пневмония
Очаговая пневмония (бронхопневмония)
Отличия симптомов основных форм пневмоний
Стафилококковая пневмония
Стрептококковая пневмония
Пневмония, вызванная гемофильной палочкой Пфейффера
Атипичные пневмонии: легионеллезная пневмония («болезнь легионеров»)
Атипичные пневмонии: микоплазменная пневмония