Шкала SCORE: риск смерти от осложнений атеросклероза в ближайшие 10 лет

В процессе подготовки статей будущего цикла про внезапную сердечную смерть у меня возникла необходимость собрать в одном месте все важнейшие целевые рекомендации по здоровью сердца и сосудов.

За основу были взяты последние Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике (European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice) шестого пересмотра в 2016 году (можно скачать в PDF перевод на русский язык, 890 кб). Предыдущий (пятый) пересмотр был в 2012 году. В составлении рекомендаций приняли участие несколько профессиональных сообществ и десятки экспертов и рецензентов. С учетом крайне высокой сердечно-сосудистой заболеваемости в России и смежных странах, я считаю, что пациенты должны быть лучше информированы о своих факторах сердечно-сосудистого риска и чем это грозит в будущем.

Сердечно-сосудистый риск смерти в ближайшие 10 лет оценивается по системе SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation = система оценки коронарного риска; англ. score — счет очков в игре). Эта система базируется на результатах 12 крупномасштабных исследований в Европе, включавших 200 тысяч человек и 3 миллиона человеко-лет наблюдений, и адекватно предсказывает риск умереть от ИБС (ишемической болезни сердца), инсульта и аневризмы брюшной аорты (любых осложнений атеросклероза).

 

Для кого предназначена шкала SCORE?

Шкала SCORE используется для относительно здоровых людей в возрасте 40-65 лет (без клинических проявлений атеросклероза и атеросклеротических бляшек в крупных артериях). То есть когда обследуемого ничего не беспокоит, и пациенту кажется, что так будет всегда, и волноваться не о чем.

Обратите внимание: если у обследуемого уже есть диагноз сердечно-сосудистого заболевания, сахарного диабета, хронической болезни почек средней или тяжелой степени, он автоматически попадает в группу высокого или очень высокого риска и однозначно нуждается в лечении. Подробное деление по группам риска читайте ниже.

Цель шкалы SCORE: помочь врачу и обследуемому разобраться, в какой степени относительно здорового пациента ожидает смерть от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет и в какой мере необходимо вмешиваться с лечением. Пациентам сложно менять свой образ жизни и постоянно принимать таблетки, поэтому врачу нужна наглядная и простая для понимания информация для убеждения. Иногда обследуемые сомневаются в повышенном риске, а иногда сами ходят его узнать.

SCORE оценивает только фатальный (смертельный) сердечно-сосудистый риск — т.е. риск осложнений атеросклероза, от которых пациент умрет. Чтобы посчитать общий риск осложнений (фатальный + нефатальный), нужно умножить фатальный риск на 3 (для мужчин) или на 4 (для женщин). Для пожилых людей коэффициент равен 3 (у них меньше шансы пережить сердечно-сосудистую катастрофу). Другими словами, если у непожилого обследуемого риск SCORE составляет 11%, то суммарный риск инфаркта миокарда, инсульта и др. осложнений в ближайшие 10 лет равен 33% у мужчин и 44% у женщин.

Главный фактор абсолютного риска — возраст. Чем старше обследуемый, тем выше его риск умереть в ближайшие 10 лет. Поэтому если обследуемый относительно молодой, а его абсолютный риск небольшой, лучше оценивать относительный риск (сравнить с людьми того же возраста без факторов риска). Относительный риск помогает врачу убедить обследуемого, как сильно можно снизить опасность, работая над факторами риска.

 

Национальные особенности SCORE

В разных европейских странах — разная заболеваемость сердечно-сосудистыми болезнями и, соответственно, разный риск смерти. Поэтому предпочтительнее использовать национальную (для конкретной страны) версию HeartScore, в которой уже учтены эти тенденции и особенности. Среди стран бывшего СССР национальные версии есть только у России (страна очень высокого риска) и Эстонии (высокого риска). Для Литвы можно использовать модель Эстонии, а для остальных стран бывшего СССР, полагаю, лучше использовать российскую версию, у них одинаковая степень риска.

К странам низкого риска относятся: Андорра, Австрия, Бельгия, Кипр, Дания, Финляндия, Франция, Германия, Греция, Исландия, Ирландия, Израиль, Италия, Люксембург, Мальта, Монако, Нидерланды, Норвегия, Португалия, Сан-Марино, Словения, Испания, Швеция, Швейцария и Великобритания.

В странах высокого риска опасность в 1,8 раза выше по сравнению с низким риском. К странам высокого риска относятся: Босния и Герцеговина, Хорватия, Чехия, Эстония, Литва, Венгрия, Черногория, Марокко, Польша, Румыния, Сербия, Словакия, Тунис и Турция.

В странах очень высокого риска опасность более чем 2 раза выше, чем в странах низкого риска, а женщины подвергаются повышенной опасности по сравнению с мужчинами. Сюда относятся: Албания, Алжир, Армения, Азербайджан, Беларусь, Болгария, Египет, Грузия, Казахстан, Кыргызстан, Латвия, Македония, Молдавия, Российская Федерация, Сирия, Таджикистан, Туркменистан, Украина и Узбекистан.

 

Варианты Score

Система HeartScore может использоваться в 3 вариантах:

• установка отдельной программы под Windows (этот вариант я не проверял),
• онлайн на сайте heartscore.org (система HeartScore) — ниже будет прямая ссылка,
• вручную с помощью таблиц Score по определению риска сердечно-сосудистых заболеваний (будут ниже).

Любопытно, что онлайн-версия HeartScore и бумажная версия Score дают слегка отличающиеся результаты, что вызвано различными статистическими моделями в их основе. Но разница незначительна. Можно использовать любую версию.

Хотя HeartScore позволяет быстро заполнить и распечатать пациенту памятку с рекомендациями, система не предназначена для использования лицами без медицинского образования. Все результаты должны быть проанализированы специалистом.

Я создал в русскоязычной версии HeartScore гипотетического пациента мужского пола 51 года с факторами риска и получил готовый PDF для пациента с цифрами и рекомендациями. Об этом пациенте пойдет речь ниже. Вы можете скачать эту памятку (на русском языке) для ознакомления (PDF, 500 кб).

 

Параметры Score и подсчет риска

На данный момент система SCORE оценивает риск умереть от сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет на основе 5 базовых параметров:

1. возраст (важный фактор риска),
2. пол (у женщин сердечно-сосудистый риск не меньше, чем у мужчин, — он просто на 10 лет запаздывает),
3. курение,
4. уровень общего холестерина в крови (без отдельного учета вредного и полезного холестерина),
5. систолическое АД (верхнее артериальное давление).

Абсолютный 10-летний риск смерти по шкале SCORE для ЖЕНЩИН в странах высокого риска

Выше представлена таблица для ЖЕНЩИН для самостоятельного расчета риска по шкале SCORE, ниже — для мужчин. Таблицы взяты из Европейских рекомендаций 2016 года, но обе таблицы предназначены для стран высокого риска. В странах очень высокого риска (куда относятся Россия, Беларусь, Украина) опасность будет, по моим расчетам, выше на 25-30% или даже больше.

Абсолютный 10-летний риск смерти по шкале SCORE для МУЖЧИН в странах высокого риска

Если у вас нет заболеваний и состояний, которые автоматически относят вас к группе высокого или очень высокого риска (об этом ниже), то для ручного подсчета своего абсолютного риска SCORE надо:

1. выбрать таблицу для своего пола,
2. выбрать столбец курящих или не курящих,
3. найти в нужном столбце диапазон своего возраста,
4. внутри своего возрастного диапазона выбрать пересечение уровня артериального давления (слева) и общего холестерина (снизу).

Полученная цифра покажет абсолютный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет, а цвет ячейки с цифрой укажет на группу риска.

Другие факторы риска имеют меньшее значение или реже встречаются, поэтому не используются в данной модели. Например, индекс массы тела (ИМТ). Его пытались встроить в модели Score/HeartScore, но это не улучшило точность прогноза (возможно, из-за парадокса ожирения, о котором пойдет речь в других статьях). Поэтому индекс массы тела в модели отсутствует.

 

Разделение по группам риска

Пациент относится к группе ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО РИСКА (10-летний риск смерти 10% и выше), если имеет любое из нижеуказанного:

• сердечно-сосудистое заболевание (инфаркт миокарда, инсульт, транзиторная ишемическая атака, аневризма аорты, заболевания периферических артерий и др.),
• хотя бы одну выраженную атеросклеротическую бляшку по данным коронароангиографии или УЗИ сонных артерий;
• сахарный диабет с поражением органов-мишеней (например, с протеинурией — наличием белка в моче) или с основными факторами риска (курение, высокий уровень АД или холестерина),
• тяжелую хроническую болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин/1,73 м²),
• оценку по шкале SCORE 10% и выше.

К группе ВЫСОКОГО РИСКА (5% и выше, но меньше 10%), если имеет любое из нижеуказанного:

• резко повышенный отдельный фактор риска (например, общий холестерин выше 8 ммоль/л или АД 180/110 мм рт. ст. и выше),
• сахарный диабет без поражения органов мишеней и факторов сердечно-сосудистого риска (однако молодые люди с сахарным диабетом 1 типа в этом случае могут иметь низкий и средний риск при хорошем контроле уровня глюкозы),
• хроническую болезнь почек средней тяжести (скорость клубочковой фильтрации 30-59 мл/мин/1,73 м²),
• оценку по шкале SCORE 5% и выше до менее 10%.

СРЕДНИЙ РИСК:

• оценку по шкале SCORE 1% и выше до менее 5%.

НИЗКИЙ РИСК:

• оценку по шкале SCORE менее 1%.

 

Рекомендации по группам риска

Лечение сильно зависит от выявленной группы риска: чем выше риск, тем агрессивнее должно быть лечение, и тем больше пользы оно принесет (в том числе экономической пользы: у пациента не возникнет инфаркт миокарда или инсульт, он не умрет, не станет инвалидом и не потеряет трудоспособность).

• Низкий риск: меньше 1%;
• средний риск: от 1 и менее 5% — рекомендуется дать советы по здоровому образу жизни;
• высокий риск: от 5 до менее 10% — требуется обязательное немедикаментозное лечение (изменение образа жизни), при необходимости следует начать лекарственную терапию;
• очень высокий риск: от 10% и выше — лекарственная терапия требуется в большинстве случаев, но у людей старше 60 лет нужен индивидуальный подход, поскольку очень высокий абсолютный риск может быть обусловлен преимущественно самим возрастом.

 

Как посчитать свой абсолютный риск HeartScore?

Если у обследуемого нет заболеваний и состояний, которые автоматически относят его в группы высокого или очень высокого риска, посчитать свой абсолютный риск можно вручную по таблицам (выше) или бесплатно онлайн.

Зарегистрироваться на сайте российской версии HeartScore по ссылке http://www.heartscore.org/ru_RU/access-heartscore и ввести требуемые данные. Поскольку система HeartScore предназначена для врача, то ее разработчики рекомендуют делать это с семейным врачом, участковым терапевтом или кардиологом. Но ничего сверхсложного там нет.

Вот пример гипотетического мужчины 51 года, который курит, имеет повышенный общий холестерин (6,5 ммоль/л) и артериальную гипертензию (160 мм рт. ст.). Успешная борьба со всеми факторами риска снизит его риск умереть от сердечно-сосудистых осложнений с 8% до 1%.

Пример расчета 10-летнего риска обследуемого до и после достижения целей лечения

 

Графическое отображение абсолютного риска для пациента 51 года

Если бы наш обследуемый был на 10 лет старше (61 год), то с полностью одинаковыми факторами риска (курение, АД и холестерин) и теми же целями лечения соотношение рисков составило бы 19% и 3%. Как видите, возраст играет значительную роль в расчете абсолютного риска.

Возраст сильнее всего влияет на абсолютный риск:
мужчина 61 года с теми же факторами риска

Во всех случаях отказ от курения снижает сердечно-сосудистый риск в 2 раза.

 

Что такое относительный риск

Относительный риск показывает, во сколько раз сердечно-сосудистый риск обследуемого выше по сравнению с другими людьми того же возраста и пола без вредных привычек.

У молодых людей одновременно может быть очень высокий относительный риск при очень низком абсолютном риске (например, если молодой обследуемый курит, имеет высокий холестерин, лишний вес, малоподвижен и др.). Это значит, что у него малые шансы умереть по сравнению с пожилыми людьми, но очень высокие шансы по сравнению с другими молодыми людьми. Сравнение относительных рисков или вычисление возрастного риска помогает убедить молодого человека начать менять свою жизнь.

Шкала относительного риска SCORE:
во сколько раз ваш риск выше по сравнению со сверстниками без вредных привычек

Из таблицы относительного риска видно, что у некурящего человека с АД 120 и невысоким общим холестерином сердечно-сосудистый риск равен 1. Если же обследуемый курит, имеет зашкаливающий общий холестерин (8 ммоль/л и выше) и высокое верхнее АД (180 мм рт. ст.), то его относительный риск равен 12. Такие сравнения правомерны для людей одинакового возраста и пола. Если второй обследуемый бросит курить, нормализует с помощью здорового образа жизни и лекарств уровень АД и холестерина, то снизит свой риск умереть от сердечно-сосудистых осложнений в 12 раз (на самом деле чуть меньше, в теме про курение будет объяснение).

Относительный риск можно также рассчитать онлайн автоматически в системе HeartScore. Врач указывает желаемые цели для пациента (например, отказ от курение, нормализация уровня АД и холестерина), а сайт рассчитывает новые параметры сердечно-сосудистого риска. Остается их только сравнить, что мы уже делали.

 

Что такое возрастной риск

Как мы убедились, в системе SCORE/HeartSCORE самую большую значимость имеет возраст. Чем старше человек, тем выше абсолютный риск умереть. И наоборот, в молодом возрасте даже при наличии всех неблагоприятных факторов абсолютных риск умереть в течение ближайших 10 лет останется небольшим.

Возрастной риск — это гипотетическое сравнение с более старым обследуемым, у которого нет аналогичных факторов риска. Первый пример показан на рисунке:

Расчет возрастного риска по шкале SCORE для МУЖЧИН в странах высокого риска

Второй пример. Для курящего мужчины 51 года с АД 160 и общим холестерином 6.5 ммоль/л абсолютный риск составляет, согласно рисунку с таблицей, 7% в ближайшие 10 лет. Это почти в 2 раза больше, чем у некурящего мужчины старше 65 лет с идеальным АД и холестерином (абсолютный риск 4%). Сами сделайте вывод, сколько лет жизни забирают вредные привычки и нездоровый образ жизни.

 

Что такое реклассификаторы

Для любой степени риска, за исключением очень высокой и очень низкой, рекомендуется определение дополнительных факторов риска — так называемых реклассификаторов, которые позволяют уточнить общий риск и принять правильное решение насчет лечения. О некоторых необычных факторах риска пойдет речь в следующих статьях (социально-психические факторы, некоторые заболевания, физическая активность, результаты дополнительных обследований и др.).

В целом факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний очень много, поэтому система HeartScore предназначена для врача, который учтет особенности пациента, его образа жизни и среды обитания. Например, исследования показали, что лучше иметь лишний вес, но быть физически тренированным, чем быть стройным без какой-либо физической подготовки.

 

Когда начинать оценивать свой риск?

Относительный риск можно оценивать в любом возрасте. Это рекомендуется для молодых людей.

Оценка абсолютного риска рекомендуется для мужчин — с 40 лет и старше, для женщин — с 50 лет или в постменопаузе, поскольку женщины отстают от мужчин на 10 лет (например, риск 60-летней женщины равен риску 50-летнего мужчины). Оценку риска следует повторять регулярно (например, каждые 5 лет).

Если ближайшие родственники обследуемого рано заболели сердечно-сосудистыми заболеваниями (отец раньше 55 лет, мать раньше 65 лет), таким людям надо обследоваться уже с 35-40 лет. Помимо контроля уровня АД, им обязательно нужно провериться на семейную гиперхолестеринемию (наследственно высокий уровень холестерина).

Решение о начале лечения должно приниматься после подсчета абсолютного и относительного риска. Всем пациентам нужно рекомендовать отказ от курения, контроль веса и регулярные аэробные нагрузки.

Главный принцип: чем выше риск, тем интенсивнее должны быть профилактические мероприятия и тем больше пользы они принесут, сохраняя жизнь, здоровье и трудоспособность пациента.

Читайте далее конспект европейских рекомендаций 2016 года:

• Малоизвестные факторы риска атеросклероза: от рака до ревматоидного артрита
• Бедность, стресс, одиночество как факторы риска атеросклероза
• Повышение физической активности для профилактики ИБС
• Курение и отказ от него
• Здоровое питание для профилактики атеросклероза
• Контроль массы тела (похудение)
• Контроль холестерина и липидного обмена (дислипидемий)
• Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете
• Артериальная гипертензия