Острая почечная недостаточность (ОПН)

Острая почечная недостаточность (ОПН) — синдром, развивающий в результате быстрого нарушения функции почек, в первую очередь экскреторной (выделительной) функции. В крови задерживаются вещества, которые в норме удаляются с мочой.

Для острой почечной недостаточности характерно сочетание 4 симптомов:

• олигоанурия (выделение менее 500 мл мочи в сутки)
• гиперазотемия (накопление азотистых продуктов обмена в крови)
• нарушение КЩР (кислотно-щелочного равновесия). Кислотность мочи зависит от характера питания. Обычно при употреблении мяса моча кислая. При острой почечной недостаточности выделения кислот не происходит, и внутренняя среда организма закисляется.
• нарушение водно-электролитного баланса (соотношения воды и основных ионов — натрия Na⁺ и калия К⁺). При острой почечной недостаточности в организме накапливается избыток воды (гипергидратация) и К⁺ и снижается концентрация Na⁺.

В развитых странах на 100 тысяч населения в год приходятся 4 случая острой почечной недостаточности, а на 1 млн взрослого населения нужно проводить 200 сеансов гемодиализа по поводу ОПН.

 

Классификация

По уровню повреждения острая почечная недостаточность делится на 3 вида:

• преренальная — поражение «выше» уровня почек. Связана с уменьшением кровотока через почки. Например, при большой кровопотере резко падает артериальное давление, почки плохо кровоснабжаются, часть почечных клеток отмирает с развитием ОПН.
• ренальная: поражение самих почек. Например, при отравлении химическими веществами.
• постренальная: поражение «ниже» уровня почек. Например, при закупорке мочевыводящих путей (камнем, опухолью, в том числе аденомой предстательной железы) или при ошибочной перевязке мочеточников во время операции.

Любая преренальная и постренальная ОПН через некоторое время становится ренальной.

Еще одна классификация острой почечной недостаточности — по этиологии (причине):

1. Шок (от англ. shock — удар, потрясение) — патологический процесс, развивающийся в ответ на воздействие чрезвычайных раздражителей и сопровождающийся прогрессивным нарушением жизненно важных функций нервной системы, кровообращения, дыхания, обмена веществ и некоторых других. По сути, это срыв компенсаторных реакций организма в ответ на повреждение. Развивается при массивной кровопотере, тяжелых травмах, ожогах, синдроме длительного сдавления и т.д. Артериально давление падает, беспокоят одышка, головокружение и сердцебиение, больной бледно-сероватый, кожа влажная.

   Причинами могут быть также осложнения беременности и родов, переливания несовместимой крови, нарушение водно-электролитного баланса при неукротимой рвоте или длительной диарее.

2. Отравление.

   Ряд химических соединений особенно сильно повреждают почки, т.е. являются нефротоксичными. Сюда относятся:

   • пары ртути,
   • некоторые другие тяжелые металлы — хром, свинец. А также многие соединения мышьяка, железа и меди.
   • этиленгликоль (содержится в тормозной и охлаждающей жидкости для автомобилей),
   • четыреххлористый углерод (СCl₄) — используется в качестве органического растворителя в промышленности и для сухой обработки одежды в химчистке.
3. Нефротоксичные лекарства.

   Обязательно нужно упомянуть нефротоксичность антибактериальных препаратов:

   • АМИНОГЛИКОЗИДЫ (по степени убывания токсичности для почек: гентамицин > тобрамицин > амикацин > нетилмицин). Эта группа антибиотиков вызывает 50% (!) всех случаев острой почечной недостаточности, возникающих в стационарах из-за приема лекарств. В структуре ОПН, возникшей при приеме антибиотиков, 80% приходится на недостаточность, возникшую при приеме аминогликозидов (60% при лечении одним препаратом и 20% при комбинации с цефалоспоринами). Сочетание нефротоксичных антибиотиков с мочегонными увеличивает токсичность первых.
   • ЦЕФАЛОСПОРИНЫ, в основном 1-го поколения (по убыванию нефротоксичности: цефалоглицин > цефалоридин > цефаклор > цефазолин > цефалотин > цефалексин > цефтазидим).
   • ВАНКОМИЦИН. Используется для лечения от стафилококка.
   • ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (пиразинамид, стрептомицин, капреомицин).
   • ТЕТРАЦИКЛИНЫ, особенно с истекшим сроком годности.
   • СУЛЬФАНИЛАМИДЫ.

   Также токсичны для почек:

   • метотрексат (для лечения опухолей и аутоиммунных заболеваний),
   • ацикловир (лечение герпеса),
   • рентгеноконтрастные вещества для внутривенного введения,
   • НПВС (нестероидные противовоспалительные средства). Наибольшей нефротоксичностью среди НПВС обладают индометацин, фенилбутазон, ибупрофен, фенопрофен, пироксикам.
4. При тяжелых инфекциях.
5. При нарушении кровоснабжения почек, закупорке почечных сосудов.
6. При острой закупорке мочевых путей.

 

Изменения в почках

Нарушение кровотока в почках является наиболее частой причиной острой почечной недостаточности. В последнее время большое значение придается ДВС-синдрому (синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания), при котором под действием разных причин сперва свертываемость крови резко повышается с повсеместным образованием большого числа мелких тромбов и нарушением кровообращения во всех тканях, затем активируется противосвертывающая система с разжижением крови и кровоточивостью, а в конце наступает истощение обоих систем.

При острой почечной недостаточности эпителий почечных канальцев отмирает. Выраженность такого некроза может быть различной:

• тубулонекроз (отмирание эпителия почечных канальцев без нарушения целостности базальной мембраны под ним). В этом случае ОПН обратима, и на 4-5 день олигоанурии при соответствующем лечении начинается регенерация эпителия.
• тубулорексис (эпителий отмирает с частичным разрушением базальной мембраны). Восстановление тоже возможно, но в этом случае обязательно остаются рубцы.

Имеют значение закупорка канальцев слущенным эпителием, солями, цилиндрами, а также отек почек из-за обратной диффузии воды и растворенных веществ из первичной мочи через поврежденную стенку канальцев в паренхиму почек.

ПаренхИма — функциональная часть какого-либо органа в отличие от его опорной части (соединительнотканного каркаса, или стромы).

 

Стадии острой почечной недостаточности

В течении острой почечной недостаточности выделяют 4 периода:

1. действия этиологического фактора,
2. олигоанурии (диурез менее 500 мл мочи в сутки), длится до 3 недель.
3. восстановления диуреза (длится до 75 дней):
   • фаза начального диуреза (мочи от 500 мл до 2 л в сутки),
   • фаза полиурии (количество мочи 2-3 л в сутки и более).
4. выздоровления. Начинается с момента нормализации азотемии (креатинина, мочевины в крови).

Любопытно, что у 10% больных нарушение биохимических показателей крови возникает на фоне нормального или даже повышенного мочевыделения. Считается, что такое возможно при небольшом поражении почек.

 

Клинические проявления

В начале периода олигоанурии клинические проявления острой почечной недостаточности незначительны и маскируются симптомами основного заболевания. Затем наступают симптомы уремии (накопление азотистых продуктов обмена в крови — мочевины, креатинина, мочевой кислоты, индикана и др.).

Из-за снижения диуреза в организме скапливается жидкость — возможен отек легких (одышка и влажные хрипы), скопление жидкости в брюшной и грудной полости, отеки мягких тканей на ногах и пояснице.

Поскольку почки с трудом выводят ионы водорода, в организме накапливаются серная, фосфорная, ряд органических кислот, не способные удаляться другими путями. Возникает закисление внутренней среды организма (ацидоз). По мере нарастания отека легких и одышки накапливается больше углекислого газа в крови, что еще больше закисляет внутреннюю среду за счет образования угольной кислоты:

CO₂ + H₂O ? H₂CO₃

Возможно появление глубокого шумного дыхания Куссмауля.

Больных мучает жажда, сухость во рту, отсутствие аппетита, тошнота, рвота (из-за отравления организма продуктами обмена), вздутие кишечника, бывает диарея. В дальнейшем возможны сонливость, заторможенность, кома или развитие психоза. При острой почечной недостаточности слабеет иммунная система, что приводит к инфекционным осложнениям:

• стоматиты (воспаление слизистой полости рта),
• паротиты (воспаление слюнных желез),
• пневмонии,
• нагноение операционных ран и мест установки катетеров.

 

Лабораторные показатели

В начале периода олигурии моча темная, низкой плотности, содержит много белка и цилиндров. Длительность периода олигурии составляет 5-11 дней, затем количество мочи быстро увеличивается за счет восстановления клубочковой фильтрации, но функция канальцев восстанавливается медленнее, поэтому они еще слабо концентрируют мочу. В этот период моча сохраняет низкую удельную плотность, отмечается протеинурия (белок в моче), обнаруживаются гиалиновые цилиндры, эритроциты и лейкоциты (воспалительная реакция на гибель клеток почечных канальцев). Из-за слабой концентрационной функции почек возможно обезвоживание организма и чрезмерная потеря калия и натрия с мочой.

Почти у всех больных отмечается анемия, у многих — тромбоцитопения (сниженное количество тромбоцитов в крови). У 25% больных с острой почечной недостаточностью наблюдается гиперкалиемия, которая проявляется аритмиями и повышенной возбудимостью мышц.

 

ЭКГ при гиперкалиемии

При повышенном уровне калия в крови интервал QT обычно сокращается, а зубцы T становятся высокими и заостренными. Хотя положительные заостренные зубцы T — самый ранний признак гиперкалиемии на ЭКГ, они наблюдаются лишь у 25% больных. К сожалению, такие зубцы Т не очень специфичны и могут наблюдаться при другой патологии (брадикардия, ишемия и т.д.).

При усилении гиперкалиемии комплекс QRS постепенно расширяется, а сегмент ST исчезает таким образом, что зубец T начинается непосредственно от зубца S. Возможно развитие различных аритмий — желудочковой тахикардии, мерцания, трепетания желудочков или асистолии.

Характерные изменения зубца T могут маскироваться применением сердечных гликозидов.

ЭКГ при гиперкалиемии
(А — в норме, Б-Е — при нарастании гиперкалиемии).

Читайте по этой теме: электрокардиограмма. Часть 1 из 3: теоретические основы ЭКГ.

 

О лечении

Главное — устранить причину, вызывающую острую почечную недостаточность. При шоке — восполнить объем циркулирующей крови (ОЦК), нормализовать артериальное давление и свертываемость крови. Проводят переливание растворов (полиглюкин, реополиглюкин, глюкоза с инсулином), эритроцитной массы, свежезамороженной плазмы, альбумина. Вводят антиагреганты, гепарин, корректируют кислотно-щелочной баланс. Вводят мочегонные — маннитол и фуросемид.

Следят за поступлением жидкости в организм: суточное поступление жидкости в мл = (потери с мочой, рвотой, калом за сутки) + 400 мл.

Для контроля за водным балансом больных нужно взвешивать каждый день и определять уровень натрия в плазме крови (если он падает, значит, в организме избыток жидкости).

Для уменьшения накопления азотистых продуктов обмена назначается низкобелковая диета с калорийностью 1500-2000 ккал в сутки, получаемых преимущественно за счет углеводов. Продукты с высоким содержанием калия ограничивают. Этому питанию соответствует диета 7а (по Певзнеру).

При неэффективности лекарственного лечения острой сердечной недостаточности проводят гемодиализ (кровь пропускают через фильтрующую машину) или перитонеальный диализ (диализный раствор вводят через постоянный катетер в брюшную полость, где в него диффундируют азотистые продукты обмена; потом диализный раствор заменяют на новый).

Показания к гемодиализу:

• уровень мочевины выше 25 ммоль/л (норма — до 8.3 ммоль/л),
• симптомы уремии (отравления продуктами обмена) — головные боли, головокружение, нарушение сознания и зрения, рвота, судороги и т. д.
• гиперкалиемия выше 7 ммоль/л (уровень калия в крови в норме не выше 5-5,5 ммоль/л),
• ацидоз (закисление внутренней среды),
• гипергидратация (накопление избыточной жидкости в организме).

Читайте также:

• Протеинурия и нефротический синдром
• Мочевина, креатинин, креатин и СКФ
• Хроническая почечная недостаточность